הגישה לטיפול שיקומי במצבים נוירו-אורתופדיים למטפלי שיאצו וטווינא מתקדמים

הגישה לטיפול שיקומי במצבים נוירו-אורתופדיים למטפלי שיאצו וטווינא מתקדמים

לקבלת רקע אנטומי מקיף על הגולגולת והמוח יש ללחוץ כאן

נזק מוחי טראומטי
Traumatic brain injury הוא נזק מוחי הנחשב לבעיה ציבורית בריאותית משמעותית, בעיקר בקרב צעירים בגיל 15-24 ובקרב קשישים מעל גיל 75 . גם ילדים מתחת לגיל 5 נמצאים בסיכון גבוה לבעיה. אנשים השורדים פגיעות מוחיות קשות נותרים לעתים עם נזקים קוגניטיביים, התנהגותיים ותקשורתיים בנוסף לפגיעות מוטוריות וסיבוכים נוירולוגיים כמו אפילפסיה ואחרים.
חצי מהניזוקים במוח הם ניצולי תאונות דרכים ובעיקר אופנוענים. אחרים כוללים הולכי רגל, רוכבי אופניים ונוסעים במכוניות פרטיות. בקרב המבוגרים מגיל 75 נפוצה תופעת הנפילה. בארה´ב, כ 20% מכלל הפגיעות הן תולדה של אלימות (במהלך שוד או אלימות כלפי ילדים) וכ 3% מכלל המקרים כוללים תאונות ספורט. בחצי מכלל התאונות מעורב שימוש באלכוהול וסמים.

מהו נזק מוחי על רקע טראומה?
זוהי פגיעה מוחית נרכשת על רקע תאונה הגורמת לנזק מקומי או מפושט במוח. הפגיעה יכולה להתרחש גם כאשר הגולגולת סגורה וגם במקרה של טראומה ישירה הפוצעת אותה. במקרה הראשון מדובר בחבלה כהה אלימה היכולה להתבטא בזעזוע ונזקים למוח ללא סדיקת הגולגולת. במקרה השני מדובר בחבלה חודרנית אשר שוברת את עצמות הגולגולת וחודרת לרקמת המוח.

סימנים וסימפטומים
התופעות יכולות להיות מתונות וחולפות כמו בזעזוע מוח קל עד מצב חמור המלווה בחוסר הכרה מתמשך. לעתים, חלק מהתופעות יתבטאו רק מספר ימים לאחר הפגיעה משום שנזקים לאורך זמן המתבטאים בבצקת או בנזק מארוך טווח לנוירונים (תאי מוח) יכולים להופיע מספר שעות או ימים לאחר הפגיעה. זו הסיבה שטיפול מהיר עשוי לצמצם סיבוכים בטווח הרחוק.
בתגובה מידית לפגיעת ראש המטופל יכול לחוות חוסר הכרה רגעי או מתמשך, כאב ראש, בחילות והקאות, שיתוק בהצלבה (שיתוק הצד המנוגד לאזור הפגיעה בגולגולת), שינוי במצב האישונים (לרוב מתרחבים, לא מגיבים או שונים בגודלם), פרכוסים, אי שליטה על סוגרים, עליה בלחץ דם והאטת דופק ועוד.
במידה והמטופל חוזר להכרתו, ייתכנו סיבוכים בהמשך הכוללים: בלבול, סחרחורת, טשטוש ראיה, עייפות, טיניטוס, שינוי בחוש הטעם, שינוי בדפוסי שינה, שינויים התנהגותיים, בעיות קואורדינציה, בעיות בזיכרון וריכוז, קשב או חשיבה. סיבוכים נוספים יכולים לכלול פגיעות מוטוריות כמו שיתוק חצי גוף (המיפלגיה), חלק תחתון של הגוף (פרפלגיה), שיתוק גפה אחת (מונופלגיה) או של ארבע הגפיים (קווטריפלגיה). ילדים קטנים יציגו אי שקט מתמשך, בכי ללא יכולת להרגיע או לנחם וסירוב לינוק או לאכול.

סוגים שונים של טראומת מוח
Concussion - זעזוע מוח. התופעה הנפוצה ביותר בקרב תאונות המוח. זוהי תופעה של איבוד הכרה קצר מועד בתגובה לטראומה. התופעה מתייחסת לנזק מינורי (קטן) יחסית.
Depressed skull fracture - שבר גולגולת דחוס. מתרחש כאשר חלק מעצם הגולגולת לוחץ על רקמת המוח או כאשר עצם כדוגמת קליע חודר ופוגע ברקמת המוח.
Contusion - חבלה מפושטת ברקמת המוח. מתרחש על רקע שבר גולגולתי. הפגיעה כוללת בצקת מעורבת בדימום. קונטוזיה יכולה להתרחש גם על רקע טלטול חזק של הראש, כמו במקרה של תאונות דרכים לאחר עצירה במהירות גבוהה - countercoup או במקרה של טלטול תינוק בעוצמה שמטיחה את המוח כלפי עצם הגולגולת - shaken baby syndrome .
Diffuse axonal injury - פגיעת עצבים מפושטת. זוהי תוצאה של טלטול המוח בעוצמה המחוללת נזק לנוירונים (תאי עצב) ופגיעה בקשר בניהם, דבר העלול להוביל לפגיעה בקומוניקציה בין העצבים במוח.
Hematoma - דימום בתוך המוח או סביבו. תופעה זו עלולה להוביל לנזק מוחי. התופעה יכולה להתרחש באזורים שונים: דימום אפידורלי (בין הגולגולת לקרום הדורה-מטר), דימום סאבדורלי (בין הדורה-מטר לארכנואיד-מטר) ודימום אינטרצרברלי (תוך מוחי).
Anoxia - היעדר חמצן למוח על רקע חניקה, טביעה או אספקת דם לקויה לרקמת המוח. אספקת חמצן לקויה נקראת היפוקסיה.



הטיפול המידי
הטיפול המידי כולל את נוהל ABC לשמירה וליצוב מצב המטופל בחיים עד להגעתו למרכז רפואי. המטרה העיקרית היא שמירת אספקת החמצן וזרימת דם תקינה למוח. הנחיית פעולות החייאה במצבי חירום מוצגות במצגת הנתנת להורדה כאן

בבית החולים מקבל המטופל טיפול שיפחית את הלחץ התוך גולגלתי וישפר את חימצון הרקמות. במקביל יטופל המאושפז בשאר הבעיות איתן הגיע לאשפוז. מרגע שמצבו מיוצב יש להעריך את הסימנים החיוניים והרפלקסים שלו דרך בדיקה נוירולוגית. הערכת המטופל מסתייעת בסולם על שם גלזגו - Glasgow Coma Scale . הערכת מצב ההכרה נמדדת על רצף של 1 עד 15 נקודות כאשר 15 נקודות מציינות מצב הכרה תקין.


סולם Glasgo Coma Scale = GCS
תגובת עין מיטבית (E)
4. פתיחת עיניים ספונטאנית (גם בהתעוררות משינה).
3. עין נפתחת בתגובה לדיבור: לא לבלבל עם אדם המתעורר משינה.
2. עין נפתחת בתגובה לכאב: החולה מגיב ללחץ או לשפשוף עצם המצח או עצם החזה.
1. אין.

תגובה מילולית מיטבית (V)
5. מתמצא: המטופל מגיב בצלילות ובהתאמה לשאלות כגון מה שמו וגילו, איפה הוא נמצא וכדומה.
4. מבולבל: המטופל מגיב לשאלות בהיגיון אבל יש חוסר התמצאות ובלבול קלים.
3. מילים לא מתאימות: דיבור ברור, אבל ללא חילופי דברים או הבנה ממשית.
2. קולות לא מובנים: יבבות או מילמולים ללא מילים.
1. אין.

תגובה מוטורית מיטבית (M)
6. מציית לפקודות: המטופל מבצע דברים פשוטים כפי שדורשים ממנו.
5. מיקום לכאב: העברת הידיים לכיוון האזור שעבר גירוי מכאיב.
4. רתיעה מכאב: המטופל מושך חלק מהגוף כאשר צובטים את החלק.
3. התמתחות בתגובה לכאב: יציבת גוף דקורטיקאלית.
2. התפשטות במרחב בתגובה לכאב: תגובה דצרבראלית – כיפוף איברי גוף לאורך המישור הסגיטלי, סיבוב פנימי של הכתף, סיבוב של הזרוע כך שהיד תהיה במצב צדי קדמי.
1. אין.

מרכיבים בודדים של המדד כמו גם הסכום הכולל שלהם חשובים מאוד. לפיכך, התוצאה של מבחן GCS מבוטאת בצורה הבאה: GCS 11 = E3 V4 M4 בשעה 12:45.

בדרך כלל, מסווגים פגיעת ראש המלווה בתרדמת בתור:
חמורה, כאשר GCS קטן או שווה ל- 8.
בינונית, כאשר GCS בין 9 ל-12.
מינורית, כאשר GCS גדול או שווה ל- 13.
הערה: לילדים קטנים ישנו סולם מותאם דומה אך עם פרמטרים מעט שונים.

את הערכת המטופל משלימים באמצעות הדמיה עם רנטגן, CT או בהמשך MRI . להערכת לחץ תוך גולגולתי או המצאות דימום בין קרומי המוח ניתן לבצע גם ניקור מותני LP . הפחתת הלחץ התוך גולגולתי מתבצע באמצעים תרופתיים או כירורגיים.

מצבי הכרה משתנים
נזק מוחי עלול להוביל לאחד מן המצבים הבאים:
ערפול הכרה - stupor. מצב בו קיימת הכרה חלקית ולכן תגובות מסוימות לגירויים חיצוניים או תקשורת חלקית עם הסביבה.
חוסר הכרה - coma . מצב זמני בין שעות עד שבועות העונה ל GCS הנמוך ביותר. מטופלים אילו חסרים מחזוריות שינה עירות על רקע טראומה מפושטת מוחית.
צמח - persistent vegetative state . לאחר חוסר הכרה ממושך המטופל נשאר ללא מודעות לסביבה אך לעתים הם פותחים את עיניהם או מקיימים מחזוריות עירות - שינה. מצב וגטטיבי עלול להתרחש על רקע פגיעה בהמיספרות המוח ללא פגיעה בגזע המוח או במוחון. Persistent vegetative state הוא מצב בו המטופל נשאר במצבו יותר מ 30 יום. 50% מהמבוגרים ו 60% מהצעירים שבים להכרתם תוך שישה חודשים. לאחר תקופה זו סיכויי ההחלמה פוחתים משמעותית.
נעילה פנימית - locked-in syndrome . מצב בו המטופל מודע למצבו ומקיים מחזוריות שינה - עירות תקינים, אך אינו מסוגל לתקשר עם הסביבה על רקע שיתוק מלא של הגוף. פגיעה זו נגרמת על רקע נזק לאזורים תחתונים של המוח כמו גזע המוח והמוח הקטן תוך שמירה על תפקודים עליונים. רוב האנשים במצב זה מסוגלים לתקשר באמצעות מצמוץ או תנועות עיניים. לחלקם נשמרת האפשרות להניע חלק משרירי הפנים. רובם לא מחזירים את יכולתיהם המוטוריות המקוריות אך רוכשים דרכי תקשורת אלטרנטיביים.
מוות מוחי - brain death . היעדר פעילות מוחית על רקע נזק מפושט להמיספרות ולגזע המוח. זוהי תופעה לא הפיכה וללא מכשור עזר תתבטא בהפסקת פעילות הלב והנשימה.
האבחנה בין האפשרויות לעיל מתבצעת באמצעות הדמיית מוח באמצעות EEG או SPECT .



סוגי שיקום לנפגעי מוח
עבודת השיקום מתחילה מהרגע שמצבו של המטופל מיוצב ואינו בסכנת חיים. הרפואה הקונוונציונלית מציעה סוגי שיקום שונים המותאמים אינדיבידואלית למטופל. התאמה תלויה במצב המטופל, כוחותיו, היכולת להתמיד והתחומים בהם קיימת ציפייה לשיפור. השיקום כולל אנשי מקצוע כמו פיזיותרפיסט, מרפא בעיסוק, קלינאי תקשורת, פסיכיאטר או פסיכולוג ועובד סוציאלי. לעתים יש לשלב בתקופת השיקום ניתוחים נוספים, למידה על שימוש בציוד עזר והתאמת סביבת הדיור החדשה למצב הנתון. במקרים רבים רצוי לשלב את בני המשפחה בתהליך השיקומי או להשתלב במסגרת בה קיימים אנשים נוספים שעברו פגיעה דומה.

פרוגנוזה במהלך השיקום
גם אם מהלך השיקום לא מבשר סיבוכים, יש לקחת בחשבון התפתחויות לא צפויות כמו הופעת התקפים פרכוסיים, הידרוצפלוס, התרחבות חדרי המוח, דליפת נוזל מוחי שידרתי, זיהומים, נזקים לכלי הדם או לעצבים, כאב, פצעי לחץ, אי ספיקת איברים מערכתית ועוד.
כ 25% מהמטופלים שעברו קונטוזיה (נזק מוחי מפושט) מוחית המלווה בהמטומות (דימום פנימי) ו 50% מהמטופלים עם פגיעה חודרנית יפתחו פרכוסים בטווח של 24 שעות מהפגיעה. הופעת הפרכוסים מגדילה את הסיכון להמשכיותם במהלך השבוע שלאחר הפגיעה, אך אינם מעלים בצורה ישירה את תופעת האפילפסיה הפוסט טראומטית. מקובל להשתמש בנוגדי פרכוס במקרים אילו.
כאבי ראש הם סיבוך שכיח במטופלים בעלי הכרה, אך יכולים להופיע כאבים במקומות שונים בגוף.
סיבוכים המאפיינים בעיקר מחוסרי הכרה כוללים גם פצעי לחץ, זיהומים בדרכי השתן, דלקת ראות או זיהומים נזוקומיאלים (של בתי חולים) עם כישלון מערכות כולל.

טונוס מוגבר
היפרטוניה היא מצב של עליה במתח השריר והפחתה ביכולתו להמתח. היפרטוניה נגרמת בשל פגיעה במסלולים המוטורים של מערכת העצבים המרכזית. מערכת זו מובילה הוראה מהמוח ומוח השדרה אל השרירים להתכווץ או להרפות, ושולטת על רפלקסים, מנח וטונוס.
היפרטוניה בילדים מתחת לגיל שנתיים על רקע פגיעה מוחית מכונה לרוב שיתוק מוחין, Cerebral palsy .
היפרטוניה יכולה להיות כה קשה עד שהתנועה נעשית בלתי אפשרית. ללא טיפול המצב עלול להתדרדר לשינויים במבנה המפרק ואיבוד יכולת הנעתו.
הסיבות להיפרטוניה שונות וכוללות טראומה למוח או למוח השדרה, מחלה מוחית או מחלות הגורמות לספסטיות - עוויתיות. תוצאותיה מובילים לקיצור גידים (קונטרקטורות), נוקשות (ריגידיות), הפרעות בהרפית השריר (דיסטוניה) או שילוב של הגורמים לעיל.
Dystonic hypertonia מתייחס להתנגדות השרירי למתיחה פסיבית (של המטפל) ונטיה של הגפה לחזור למצב הקבעוני והלא רצוני שלה. לרוב מדובר בחזרה למנח לא טבעי.
Rigidity מתייחס לנוקשות והעלאת הטונוס של הגפה כאשר מנסים להזיז אותה. תופעה זו שכיחה בפרקינסוניזם.

טיפולים תרופתיים ואחרים:
Baclofen , diazepam (ואליום) ו- dantrolene מפחיתים ספסטיות (עויתות שריר). נתן להשתמש בהם בבליעה אך את הבקלופן ניתן גם להזריק ישירות לנוזל המוחי שדרתי ( CSF ).
למצבים ספסטיים כרוניים ניתן לתת גם זריקות בוטולינום (בוטוקס).
השיקום כולל תרגלי מתיחה ושיפור טווחי תנועה וריפוי בעיסוק. במצבים קיצוניים ניתן לבצע ניתוח אשר מנתק את השורש הדורסלי (אחורי) של עמוד השדרה אך בפעולה זו מאבדים יכולות מוטוריות של השריר.


הערכת המטופל בשלב השיקומי
לאורך משך האשפוז יש לבצע במטופל הערכה נוירולוגית על מנת לוודא אם הנזק נבלם או שהוא פרוגרסיבי, כלומר, הולך ומחריף. (למשל בעיית דימום שלא נפתר, או בצקת שמתפתחת במוח).
הערכה נוירולוגית מדוקדקת נחוצה גם בשלב השיקומי שכן היא מסייעת למטפל למקד את הטיפול ולהעריך את תוצאותיו.
הבדיקה הנוירולוגית כוללת בדיקת העצבים הקרניאלים, בדיקת כוח גס של שרירי הגוף, בדיקת קואורדינציה, תחושה ועוד.
הנטייה לרוב היא להסתפק בבדיקות סובייקטיביות המצביעות על קיום או אי קיום תחושה. לשירות המטפלים מצויים מכשירים פשוטים ומדויקים המאפשרים הערכה סנסורית אובייקטיבית מפורטת. מידע נוסף ומפורט בנידון ניתן למצוא במאמר הגישה לפציאליס על רקע CVA למטפלי שיאצו וטווינה מתקדמים


פתופיזיולוגיה סינית
טראומה יוצרת סטאזיס של דם במקומות שונים. במקרה הנידון מדובר בפגיעה במערכת העצבים המרכזית ולפיכך נזק סיסטמי. הסטאזיס יכול לנבוע כתוצאה מרוח פנימית שהייתה, חלפה אך השאירה נזק מוחי, כמו במקרה של אירוע מוחי, או כתוצאה מפגיעה ישירה, במקרה של תאונה או תופעה יאטרוגנית (יאטרוגני פירושו שנגרם על ידי הטיפול הרפואי) על רקע ניתוח בגולגולת. תופעות נוספות המיוחסות לרוח פנימית על רקע חום, חסר דם או אש הכבד, למשל, מתייחסות לנזקים על רקע זיהומי חיידקי, ויראלי או אחר (מנינגיטיס / אנצפליטיס).

סטגנציה של דם - זוהי התופעה המסיימת את האירוע. הרוח באה וחלפה אך השאירה נזקים, בעיקר בפנים, לשון ובגפיים. תופעות פוסט אירוע נקראות Sequelae (כלומר, תוצאה של מחלה קודמת) והפרוגנוזה תלויה גם בגורם (אם הוא חיצוני או פנימי).

במשך הזמן, בשל חוסר התנועה (אם מחמת חוסר הכרה ואם מחמת מגבלותיו הגופניות של המטופל) חלה הפחתה בזרימת הצ´י והדם למקום. הרפואה הסינית טוענת שחלק מהנעת הצ´י הוא תהליך הנשימה ופעילות גופנית שאנו מבצעים. תנועת הדם תלויה לא רק בפעולת הלב אלא גם בתנועת הצ´י שמופץ על ידי הריאות. הנחה זו מקבילה לתפיסה המערבית שגם הריאות מסייעות ללב בהזרמת הדם לגוף.

מטרת הטיפול הסיני הוא להניע צ´י ודם לאותם אזורים שהזרימה פחתה בהם. כיוון שלצ´י יש נטיה להיתקע בעיקר באזורי מפרקים, הנעתו שם חשובה במיוחד. הנעה זו ניתנת להשגה בכלים של שיאצו, טווינה, תרגילי תנועה ונשימה ודמיון מודרך.


הצבת מטרות לטיפול
חלק לא פחות חשוב מהטיפול עצמו הוא הגדרת היעדים. הצבת יעדים גבוהים מדי עלולה להוביל לאכזבה של המטופל ומשפחתו ולתחושת תסכול של המטפל.
רצוי לבחור יעדים אפשריים ומציאותיים ולהגדיר להם זמנים. למשל, יצירת וביסוס תקשורת ראשונית בפרק זמן של שבועיים, או למשל, הקניית טכניקות נשימה למטופל בהכרה בטווח של 2-3 מפגשים.

במטופלים שאינם מקיימים איתנו קשר ישיר אך נראה שהם מבינים את המתרחש סביבם ניתן להגדיר יעדים מדידים כמו שמירה או אף הגדלה של טווחי תנועה, שיפור תנועה, הרפיה מודעת ועוד. המטרות נחלקות לקצרות טווח (שלב א) וארוכות טווח (שלב ב):


מטרות לשלב א (לטווח עד חדשיים)
כדי להניע צ´י ודם בכל הגוף, ובעיקר באזורים החסומים (כמו המפרקים) אנו מגדירים את היעדים הבאים:

א - שמירה והגדלה של טווחי תנועה, שיפור תנועת המפרקים
ב - שימוש בתקשורת לא מילולית כבסיס ליצירת צורת תקשורת נוספת על הקיים
ג - הסדרת היציאות ומניעת עצירות
ד - הורדת מתח שרירים והפחתה בברוקסיזם (חריקת שיניים)
ה- הפעלה וגירוי המוח לכל סוג של חישה. הנחיית המוח לעידוד הפעלת המע´ הנוירו-מוטורית
ו - הגברת מוטיבציה של המטופל

הסברים:
א - טיפול מניע (בעיקר טווינה) מאפשר הגעת צ´י ודם לאזורים החסומים ביותר בגוף.
ב - במקרים רבים המטופל לא יכול לתקשר באופן רגיל. טיפולי מגע מחזק את התקשורת הלא מילולית ויוצר כלים אלטרנטיביים לקומוניקציה. כלי תקשורתי זה חיוני לקידום הטיפול מכיוון שאנו, כמטפלים, מצפים למשוב מהמטופל לגבי פעולות שונות שאנו מבצעים בשיאצו (תגובה למצב בו אנו מכאיבים או מבצעים פעולה נעימה למטופל או מצפים ממנו לדווח לנו על תחושות אחרות).
דרכי התקשורת מגוונות. תשומת הלב של המטפל צריכה להתמקד בכל חלק מגוף המטופל. המטופל משדר למטפל את רצונותיו ללא מלל, כך שעלינו להיות רגישים לשינויים הקטנים ביותר. למשל התכווצות בזווית העין בזמן כאב, שינוי בטונוס שרירים בתגובה ללחיצה, שינוי בקצב ועומק נשימה בתגובה לפעולה נעימה או לא נעימה, ועוד.
ג - שכיבה מרובה מובילה להפחתה בתנועה ואגירת צ´י האוויר ולפיכך פוגעת באפקט המוריד והמפזר של הראות. חסר צ´י בריאות מוביל לפגיעה בצ´י המעי הגס ולכן חלה ירידה בפריסטלטיקה (תנועת המעי). בנוסף, עצירות היא מנגנון הפוגע בשיקום הגוף משום שהוא מאפשר תקיעות מזון וספיגה עודפת של רעלים ממערכת העיכול. חיזוק צ´י הראות והנעת מערכת העיכול הן, לפיכך, יעדים חשובים בתהליך השיקום של המטופל.
ד - מתח שרירים מרובה מוביל להתכווצות המרידיאנים ולכן לפגיעה בזרימת הצ´י החיונית לשיקום הגוף. מתח זה יכול לנבוע מעליית רוח הכבד, אך גם להוביל לתופעה זו. כיוון שמדובר בעליה מעלה, התופעה יכולה להתבטא בחריקת שיניים, סטיית עיניים או ראש וכאבי ראש (שעליהם המטופל לא תמיד יוכל לדווח). לכן חשוב לסלק רוח ולאזן את צ´י הכבד.
ה - מרכיב חשוב בפיתוח יכולות המוח ועקיפת נזקים קיימים הוא יצירת קשרים בין נוירונים (תאי המוח) חדשים. קשרים אילו נוצרים בתגובה ללמידה מכל סוג שהוא. כדי לעודד את המוח לייצר קשרים אילו טיפולי השיאצו פועלים בשני מישורים: במישור הפיזיולוגי - המוח חש פעילות וגירוי על העור והשרירים ולכן שולח איתותים הכופים עליו צורך לייצר קשרים בין תאיים חדשים. במישור האנרגטי - תנועת צ´י במרידיאנים שמשפיעים על המוח (כמו הכבד או ה GV , למשל) מגרים את המוח לפעול ולפתח קשרים נוספים.
ו - הגברת מוטיבציה - מטופלים רבים שרויים בדיכאון, בעיקר אם אינם יכולים לבטא את תחושותיהם (למשל במצבים של locked in ). העברת המטופל מפסים פסיביים (המובילים לדיכאון) לפסים אקטיביים (השיקום הוא בידי, אני אחראי לו וככל שארצה יותר ואתאמץ יותר - אשיג יותר) מאפשרת למטופל לחוש שגורלו בידו ומוציאה אותו מתחושת חוסר האונים בה הוא נמצא. מידע מפורט כיצד לחזק את המוטיבציה ומצב רוחו של המטופל יפורט בהמשך.
* הנחיות למשפחה, וללמד את המשפחה כיצד לעבוד עם המטופל במגע ובדמיון מודרך. כלים אילו מאפשרים למטופל להסתייע בהם כדי להמשיך בטיפול גם ללא נוכחות המטפל, ולא פחות חשוב, נותנים כלים למשפחה כדי לסייע למטופל. צעד זה מפחית את תחושת חוסר האונים הסביבתית, מצמצם את תחושת התלות באנשי מקצוע , נותן להם תחושה שגם להם יש חלק בשיקום ומעניק לסביבה הטיפולית מוטיבציה ותקווה.


מטרות לשלב ב (ארוך טווח)
א - שימור ושיפור כל חלק מהמערכת שעבר שיפור על מנת לאפשר התקדמות בשיקום במישור הקונוונציונלי
ב - הבנת רצונות המטופל
ג - ללמד את המטופל עבודה עצמית בדמיון מודרך שיוכל לתרגלו כמה שיותר שעות ביום.

הסברים:
א - יש להניח שהתקדמות הרפואה המודרנית תניב בקרוב תרומות נוספות לרווחתם של נפגעי מוח. תרומות אילו יכולות להסתייע בטכנולוגיה ממוחשבת ותאפשרנה ערוצי תקשורת נוחים יותר ואפילו שיפור ביצוע פעולות פיזיות בנכים (למשל השתלת שבבי מחשב ויצירת ´גפיים ביוניות´). כמו כן, יש להניח שבמרוצת הזמן טכניקות אילו תהיינה זמינות ואפשריות להשגה לא רק במסגרת מחקרית. על כן, משימת כל המטפלים ובראשם המטופל עצמו, לעשות הכל כדי לשמר ולשפר את מצבו הפיזי (ובמקביל את הנפשי) עד ליום שיוכל להסתייע בפיתוחים אילו.
ב - מטופל שאינו יכול להביע את רצונותיו נמצא במצב של חוסר אונים. על המטפל לחתור לסוג תקשורת המאפשר הבנת צרכי המטופל ושאיפותיו. גם אם המטופל נואש ואינו חפץ יותר בחיים, עליו להעביר את המסר ועל הסביבה לקלוט זאת ולסייע לו בדרכים שונות.
ג - דמיון מודרך הוא אחד הכלים החשובים להנעת צ´י וחידוש פעילות מוחית ופריפרית. מדובר בתהליך למידה שבהמשכו המטופל יכול להתמיד עם התרגול ולשפר את יכולותיו בתחום המוטורי והקוגניטיבי. תרגול כזה לא רק מעסיק את המטופל שממילה שוהה במיטתו כל שעות היממה, אלא גם נותן לו כלים לשיפור, אמונה ותקוה שחלק מהטיפול בידיו (מפסיביות לאקטיביות) ותוצאות שנוסכות בו מוטיבציה.

הערות כלליות:
* קיימת חפיפה בין שלב א לשלב ב ואין דרך לוודא מראש כמה זמן שלב א ימשך
* היעד המוגדר לחודשיים מוצב על מנת לאפשר הערכת הישגים, הגדרת יעדים והתאמתם מחדש לפי צרכי הטיפול


 טיפול במגע - טווינא/שיאצו
הטיפול כולל עבודה כללית על הגפיים, רוטציות במפרקי הגפיים ומתיחות רבות.
Tapping להוצאת הכיח ולהנעת צ´י הריאות. עבודה מרידיאנית בטווינה.
הטיפול עשוי לזרז את תהליך השיקום. באופן מעשי, הטיפול מתחיל מרגע שהמשפחה או המטופל קבלו אישור לשלב אותו בבית החולים. במהלך השיקום המטפל צריך להתמודד עם קשיים טכניים הנובעים ממצבו של המטופל, חוסר יכולתו לנוע או להסתובב במיטתו, צינורות המחוברים לגופו ולעתים הפסקה טיפולית למספר ימים על רקע ניתוח חוזר.

במקרים רבים מתאפשר למטפל לבצע טיפול ראשוני עוד בתקופת האשפוז. אם למטופל אין אפשרות לקבל טיפול מסודר על ידי מטפל מוסמך, יש לעודד את בני משפחתו של המטופל להנחות אותו בתרגילי נשימה והדמיה.
חשוב לוודא שלחץ הדם של המטופל לא משתנה לרעה במהלך הטיפול. לחץ דם לא יציב או לחץ דם שעולה במהלך הטיפול מהווה התווית נגד להמשך הטיפול. סימנים מבשרים יכולים לכלול כאבי ראש או סחרחורות במידה שהמטופל מסוגל לתקשר איתנו, או שינויים במוניטור, אם המטופל מחובר אליו. במקרים אילו יש לעצור את הטיפול, לבדוק לחץ דם ולהתייעץ עם הרופא, לפי הצורך.

הטיפול בטווינא / שיאצו נחלק לפי אזורי גוף:
* רוטינת טיפול פנים - בהתאם להנחיות בפרק הדן בפציאליס
* רוטינת טיפול גוף - בהתאם להנחיות בפרק הדן באירוע מוחי
* רוטינת טיפול בטן למניעת עצירות - בהתאם להנחיות בפרק הדן בעצירות
הערה: בכל טיפול אנו מקפידים על מיקוד מקומי (באזור הנפגע), טיפול דיסטאלי (בקצות המרידיאנים) וטיפול סיסטמי (כלל מערכתי, לפי האבחנה).



ויזואליזציה - דמיון מודרך
מחקרים שונים מעידים שביצוע תרגילים דרך הדמיה משפר את היכולת ואפילו את כוח השריר בפועל. נראה שתרגולי הדמיה אילו מאפשרים הפעלה חלקית של אזורים פגועים במוח ולכן מזרזים ארגון תפקודי מחודש. התרגול מאפשר למידה מחדש, זול ופשוט לפעולה, אינו דורש מכשור מיוחד ואינו מסכן את המטופל. הוא יכול להיעשות בכל תדירות ללא מעורבות של אנשים נוספים. כך הוא מגדיל את כושר הניידות והתחושה ומחזק את בטחונו העצמי של המטופל.

פעולות אילו יכולות להיות מבוצעות בשני אופנים:
ויזואליזציה עם גירוי חיצוני - כאן המטופל מדמיין שהרגל הפגועה שלו זזה ובאותו זמן מטפל מניע לו את הרגל. הפעולה אינה מובנת מאליה כך שהמטפל צריך להנחות את המטופל: תחשוב שהרגל נעה כלפי מעלה, תחשוב שהרגל נעה בסיבובים (רוטציות) עם כיוון השעון, כעת אני משלים סיבוב ומתחיל סיבוב נוסף...
פעולות אילו מבוצעות על כל שריר בנפרד. כאשר אנו מניעים את יד המטופל אנו מבקשים ממנו לחשוב שהוא מרים או מוריד את היד בעצמו. בשיטה זו המטפל מקריין את הטיפול: ´אני רוצה שתדמיין שאתה דוחף לי את היד, אני רוצה שתדמיין שאתה מתנגד לתנועה שלי, אני רוצה שתדמיין שאתה מוביל את התנועה והיד שלי רק תומכת...´.

ויזואליזציה ללא גירוי חיצוני - המטופל מדמיין שרגלו זזה. גם כאן נדרשת הנחיה ראשונית ובמקרים בהם הנזק הנוירולוגי פגע ברמות הקשב והמיקוד, נדרשת הנחיה מילולית לאורך תקופה. המטפל מבקש מהמטופל לדמיין עצמו על פי שני האופנים הבאים:
א - המטופל מדמיין עצמו מבחוץ (external imagery ), כאילו הוא רואה סרט ובו הוא מהלך חופשי, כאשר הפוקוס הוא על האזור הפגוע. למשל: המטופל מדמיין שהוא מרים יד.
ב - המטופל מדמיין עצמו מבפנים (internal imagery ), מנסה לחוות את התחושה המלווה את הפעלת השרירים דרך הפעלתם בדימיונו. תרגול זה דורש היכרות אנטומית מינימאלית עם האזור הפגוע. שיטת הדמיה זו מתאימה למטופלים שיכולים לצור קשר עין ולקרוא או להתבונן בתמונות אנטומיות. במצבים אילו מומלץ להסביר למטופל את השיטה - גם אם הוא לא יכול להגיב - ולהציג מולו תרשים אנטומי של האזור בו אנו מתמקדים בטיפול. בדרך למידה זו המטופל לומד כל פעם להניע בדמיונו מפרק או שריר אחר.
פעולות אילו משמרות מיומנויות שהיו של המטופל לפני האירוע, מסייעות בלמידת משימות חדשות, משפרות את כוח השריר ותנועת הגפה ומזרימות צ´י ודם לאזור.
על המטפל בטווינה / שיאצו לשאוף לכך שהמטופל יהיה ער וילווה את הטיפול בדמיונו, ככל שניתן.

- מטרת המטפל להכשיר את המטופל ואת משפחתו לקיים את התרגולים גם בזמן שבין מפגש טיפולי אחד לבא אחריו!

לפני התרגול:
לפני שמתחילים לבצע תרגילים לחיזוק שרירים מומלץ להכיר את האנטומיה של האזורים שנפגעו בעזרת תמונה מאטלס אנטומי או מהאינטרנט. הכרות עם שמות השרירים ומיקומם מאפשרת מיקוד וחיזוק שרירים ספציפיים.
חימום ועיסוי יכולים להוות רוטינה של השיקום. מטופלים שמסוגלים לכך, רצוי שיבצעו את הפעולה מול מראה הנותנת משוב על איכות ותוצאת התרגול. במטופלים מוביליים (ניידים - שיכולים לזוז ממיטתם) יש להתקין אזורי תמיכה כדי למנוע אפשרות של נפילה בעת ביצוע התרגילים.
התרגילים המוצעים כאן אינם באים על חשבון הכוונה מסודרת ממטפל שעבר הסמכה בנושא.
הערה: יש להזהר ולהימנע מחיזוק שריר שפועל היטב במקום החלש או המשותק, דבר היכול להוביל להגברת הספסטיות


מתי להתחיל:
פעולת הדמיה ניתן להתחיל מהרגע האפשרי הראשון. רצוי לעודד את המטופל לבצע פעולות אילו, במידה ומצב ההכרה והמודעות שלו מאפשרים. כמו כן, חשוב להסביר למטופל מטרת כל פעולה משום שהבנת התרגיל משפרת את יעילותו.
יש לזכור כי תתכן החמרה במצב המטופל לפני ההתייצבות וזאת משום שנזקים שונים במוח עלולים להחמיר בהשפעת בצקת ומוות של תאים עצביים שכנים. למרות האמור לעיל, פעילות בסיוע דמיון מודרך חיונית כבר משלב זה ואינה יכולה להזיק.
פעולה נוספת שיש להתחיל איתה מוקדם ככל האפשר היא תרגילי נשימה. תרגילי נשימה מונעים הצטברות ליחה ולכן מונעים התפתחות זיהומים בדרכי הנשימה. בראיה סינית, בית החזה והריאות מאפשרים זרימה של אויר ושל צ´י ופיזורם לכל חלקי הגוף. פעולה זו תורמת להנעת הצ´י והדם במרידיאנים ובאיברים הפנימיים.
מרגע שניתן, מומלץ להתחיל בפעילות מתונה להנעת כל שריר אפשרי בגפה הפגועה. היכרות אנטומית תאפשר התמקדות לא רק בשרירים שפועלים עדיין אלא גם בשרירים שנחלשו על רקע האירוע.
התרגול בימים הראשונים כולל עיסוי לח (עם שמן) להקלה על כאבים (אם יש) ולהנעת הצ´י והדם באזור. דמיון מודרך המשחזר את פעולת השריר (למשל לדמיין הליכה) מפעיל את זרימת הצ´י באזור ומסייע לשמר את זיכרון הפעלת השריר באופן תקין.

כיצד לבצע:
אם רואים שיחד עם השריר הפגוע מצטרפים עוד שרירים לתרגול, יש לנסות למקד את המאמץ בהפעלת השריר החלש או לחילופין למתן את המאמץ בתרגיל. ידיעת האנטומיה של השריר מאפשרת מיקוד (במו בדמיון מודרך) ולכן הפעלה ספציפית יותר. במידה ולא מצליחים להפעיל את השריר הנדרש אך שרירים אחרים פועלים במהלך התרגול, עדיף לוותר על ההנעה הפיזית של אותו אזור ולהתמקד בפעולות עיסוי ודמיון מודרך. הרפייה לאחר כל תרגיל חיונית כמו גם הרפיית השרירים שאינם משתתפים בתרגיל.

במטופלים מוביליים, (ניידים) יש לעמוד מול מראה ולהשוות עם הצד התקין. המטופל מסתכל בפעולת השריר התקין ומנסה לחקות אותה בצד הפגוע. החיקוי יכול להתממש באופן מעשי או דרך דמיון הפעולה הנדרשת.

משך ותדירות התרגול:
מטופלים מוביליים - מומלץ לתרגל פעמים עד שלוש פעמים ביום למשך דקות ספורות בלבד. איכות התרגול חשובה יותר מהכמות או המאמץ המופעל. עדיף לבצע פחות תרגולים אך להקפיד על איכותם.
מטופלים אימוביליים (השוכבים במיטתם ללא יכולת לנוע) - אם מדובר ב Locked in ברמות שונות או בקוואדריפלג (משותק בכל גפיו), יש לשאוף לתרגול בכל שניה פנויה משעות העירות שלהם. כיוון ששעות העירות והשינה שלהם דומים למחזוריות העירות והשינה של אדם רגיל, השאיפה היא שיעסיקו עצמם בדמיון מודרך כמעט כל רגע פנוי בו אינם חשופים לגירויים חיצוניים אחרים (משפחה, מוזיקה, טלביזיה, טיפולים אחרים). תעסוקה זו, בנוסף ליתרונות הפוטנציאלים, נותנת להם תחושה של שליטה ותקווה לשפר את גורלם.

בשל חשש לאטרופיה מהירה של שרירי השלד, חשוב להקפיד על תרגילים כבר מן ההתחלה. פעולות אילו מתבצעות הן על ידי ויזואליזציה (דמיון מודרך), הן על ידי עיסוי והן על ידי תרגול מתון המתגבר בהדרגה. ויזואליזציה מאפשרת שימור זיכרון המוח לגבי הפעלת צמתי עצב-שריר אילו.

חשוב לזכור שמטופלים עם נזק מוחי סובלים לעתים גם מבעיות קשב וריכוז. לכן צריך למקד את המטופל בתרגילים קצרים בני 20-30 שניות ומנוחה קצרה אחרי כן. מומלץ להתחיל בזמנים קצרים ובהדרגה להתקדם.

הנחיית המשפחה והמבקרים
חשוב שגם הסביבה תדע לתרגל עם המטופל סדרת תרגילים של דמיון מודרך ומגע. למשל, מבקר שמגיע ונותן יד למטופל, יכול גם לבקש ממנו לדמיין כיצד הוא לוחץ את ידו.
לאחר רצף טיפולים ראשוני, מומלץ לבנות פרוטוקול המנחה את המבקרים המעוניינים לשתף פעולה, כיצד לנהוג בעניין. את הפרוטוקול יש להציב מעל מיטת המטופל (ליד תמונותיו מזמנים טובים, דבר שמסייע לצוות הטיפולי ולמבקרים להתחבר למי שהוא היה) ולעודד כל בן משפחה או מבקר ללמוד אותו ולפעול לפיו מעת לעת.
למשל:

הצעת פרוטוקול הפעלה למשפחה
למבקרים שלום
בידך לתרום לפעולות פשוטות העשויות לשמר מיומנויות שהיו של המטופל לפני האירוע, להכשיר למשימות חדשות ולשפר את כוח השריר ותנועת הגפה.
* פנו אל המטופל בשמו.
* גם אם המטופל אינו מגיב, דברו אליו ולא עליו
* הקדישו למשימה מספר רגעים, מספר פעמים במשך הביקור

- הניחו את ידכם על המטופל. אם הוא אינו מגיב, ציינו: הנחתי את ידי על ידך. באתי לראות אותך...
- אם המטופל נפגע סנסורית, ניתן להניח עליו יד ולשאול אותו ´האם אתה מרגיש את מגע היד שלי?´
- אם המטופל אינו מרגיש או שאינו מגיב, נוסיף: ´היד שלי מונחת על כף יד ימין שלך. תנסה להתרכז בתחושת הלחץ שאני מפעיל´.
- אם המטופל נפגע מוטורית, ניתן להניע את כף ידו ולבקש ממנו ´נסה לדמיין שאתה מניע את כף היד´ או ´נסה לדמיין שאתה מתנגד לתנועה שלי´.


הטיפול בטווח הרחוק
תרגילים מסוג Hold - Release המזכירים את פעולות הסוטאי בשיאצו חיוניים לחיזוק שרירים עם חולשה כרונית. כל פעולה להתנגדות שריר צריכה להימשך ב 20-30 שניות בצד הפגוע ושניות בודדות בצד התקין.
כאב ממוקד יכול להצביע על עווית שריר מקומית (או סטגנציה של צ´י או דם). במקרה זה יש ללחוץ על הנקודה כעשרים שניות ואז להרפות.
במידה ומדובר בפגיעה ביד, מומלץ לנטרל את הצד הבריא למשך לפחות שעה ביום ולהקפיד לבצע כל פעולה אפשרית עם הגפה הפגועה. למשל במטופל עם יד חלשה ויד שלא נפגע נרצה לקבע את היד הבריאה לגוף (אפשר באמצעות חבישה) כדי שהמטופל יזכור לא להשתמש ביד הבריאה ויקפיד להפעיל את היד הפגועה. במקרים רבים מדובר בשיתוק ולא בחולשה, כך שהפעלת הגפה הפגועה אינה מעשית. למרות זאת, נטרול הצד הבריא לפרק זמן מסוים מדי יום מאלץ את הגוף והמוח להביא למקסימום מיצוי היכולת של הצד החלש.


מהלך הטיפול במרידיאנים
לחיצות על נקודות דיסטאליות לסילוק רוח ולחיזוק הצ´י. ניתן לבצע בדיקת מרדיאנים ולחזק או לפזר לפי הצורך. יש לזכור שאף שחלק מהשרירים נמצאים במתח רב הרי שהבעיה נובעת מהנזק למוח ולא לחוט השדרה או לשריר עצמו. לכן המטרה היא לגרות את מערכת העצבים המרכזית במקביל לעבודה המקומית. פעולה דיסטאלית דרך המרידיאנים עשויה לסייע בכך.
כיוון שבאופן פרקטי, כמעט כל המרידיאנים עלולים להיפגע, יש לבצע בדיקה מוקדמת ולעבוד הן על המרידיאן והן על נקודות דיסטאליות. שילוב מנחי מצונאגה למתיחה וסוטאי לחיזוק עשוי לתרום להצלחת הטיפול.

מהלך הטיפול הסיסטמי
כאן ניתן לשלב כלים של שיאצו מתוך מטרה להזרים את הצ´י והדם בכל הגוף. טיפול כללי עשוי להרגיע את המטופל ולכן להקל על הסטגנציה הקיימת ולאפשר זרימה טובה יותר של צ´י בפנים ובגוף. הטיפול עשוי לכלול גם נקודות חיזוק כמו St-36 ו SP-6 התאימות להזנה ולחיזוק כללי.


תדירות הטיפולים
מומלץ לבצע את הטיפול בתדירות של לפחות 2-3 פעמים בשבוע למשך 3-4 חודשים. ניתן לשלב טיפולים משלימים שונים (למשל שיאצו / טווינה עם דיקור) במקביל לפיזיותרפיה וריפוי בעיסוק. על המטופל להגיע לפחות לשני טיפולים ביום מכל סוג שהוא ולמקסימום תרגול עצמאי. בימים שבהם לא מבוצע טיפול יש להנחות את המטופל להקפיד על תרגילים וללמד את בני משפחתו לבצע פעולות הנעה ולחיצה פשוטות.
לאחר סיום תקופת הטיפולים האינטנסיביים ניתן לעבור לטיפול אחת לשבוע.
קשה להעריך את הפרוגנוזה (סיכויי ההחלמה) כל זמן שהמטופל במצב דינאמי. מרגע שמצב המטופל מיוצב, התוצאות המשמעותיות ביותר נראות בחודשים הראשונים. לאחר ארבעה חודשים הסיכוי לפרוגנוזה חיובית קטן משמעותית. עם זאת, אין לוותר על כל מאמץ שיקומי גם לאחר פרק זמן זה, שכן כל שינוי מינימאלי עשוי להתבטא בשיפור משמעותי באיכות החיים.

טיפולים תומכים
דיקור
שילוב דיקור עשוי לשפר ולקדם את הטיפול. ניתן להשתמש בגירוי באמצעות מכשיר אלקטרואקופונקטורה (או אם אין, לאלתר עם TENS ). האסטרטגיה כוללת גירוי מרידיאן GV ומרידיאנים אחרים הפועלים על המוח (דרך מרידיאני אקסטרה). הנעת צ´י במקביל לחיזוקו (דרך המרידיאנים הקלאסיים) וטיפול בבעיות שוטפות לפי פרוטוקולים מקובלים.
יש להיזהר בצמחים בכל הנוגע לאינטראקציות עם תרופות. כיוון שמדובר במספר תרופות רב, העוברות בחלקן מטבוליזם בכבד, האינטראקציות צפויות ובעייתיות. במקביל, חשוב לעקוב אחר האלקטרוליטים ושינויים בתפקודי כבד וכליות. בשורה התחתונה - מי שאינו יודע לעשות זאת, מוטב שיפנה לאיש מקצוע המבין בתחום!

תזונה
נכון להיום אין מספיק מידע מדויק על התזונה לשיקום המוח. ידוע שבזמן טראומה הגוף צורך יותר חלבונים ויש לספק לו אותם. עם זאת, בשלבים אילו המטופל מוזן לרוב באופן פסיבי כמו בהזנה תוך ורידית, גסטרוסטום או בזונדה לקיבה. תמיסות הזנה מסוימות כמו אנשור מכילות כמות שומן גבוהה ולא איכותית. תמיסות אילו עונות על צרכים אנרגטיים - קלוריים של המטופל אך לא מסייעות בשיקומו. בכל מקרה יש להעדיף תמיסות מאוזנות כמו Jevity העשירות בסיבים תזונתיים ותוספים שונים ואינן עשירות בשומנים לא רצויים.

חשוב לציין שתזונת המטופל תקבע לפי הנחיות תזונאי קליני. תמיסות שונות מכילות רכיבים שונים ומותאמות בהתאם לצורכי המטופל, יכולתו לספוג אותם והזמינות למוצרים אילו. לתמיסות יש יתרון משום שהן מרוכזות ביחס לכמות הקלורית. כך ניתן לוודא הזנה מלאה ומאוזנת.
מטפל הבקיא בתחום התזונתי יכול להוסיף על הקיים אך לא להחליף אותו. גם החלפה של חלק מהתזונה מתכשיר הזנה למזון מרוסק דורשת הנחיה של איש מקצוע. זאת כדי לוודא שכל רכיבי התזונה שהיו במנת התכשיר שהופסקה (קלוריות, חלבון, ויטמינים, מינרלים, נוזלים) יהיו בארוחה שהוכנה ממזונות. בכל מקרה חשוב לתאם שינויים או הוספות אילו עם התזונאי. שיוניים יכולים להתייחס להיבט האנרגטי של מזונות מסוימים, הוספת תבלינים או צמחי מרפא שעשויים להקל על הספיגה או להשפיע על מערכות הגוף והוספת תוספי תזונה כדוגמת אומגה 3 לשיפור סיכויי המוח להשתקם.



התוויות נגד
* התוויות נגד לדמיון מודרך והרפיה ניתן לקרוא בהתוויות נגד בפסיכיאטריה
* התוויות נגד באורתופדיה
* התוויות נגד והנחיות לטיפול בפצעי לחץ
* התוויות נגד לאירוע מוחי, פקקת ורידים ומצבים ואסקולריים אחרים ניתן לקרוא בהתוויות נגד במחלות כלי דם

רוצים להגיב? לשלוח רעיונות להמשך? לקטר או לשבח? הכל דרך 
פורום תמורות

למידע נוסף   

למידע אודות מסלול לימודי שיאצו  בתמורות

למידע אודות מסלול לימודי טווינא בתמורות

נכתב על ידי עמרי כהן וד"ר ניר עמיר

חומר זה מוגש כשירות ע´י צוות ההדרכה של תמורות. © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.