הגישה לטיפול בכאבי צוואר וצליפת שוט למטפלי טווינה ושיאצו מתקדמים

מבוא באנטומיה של הצוואר:
עמוד השדרה הצווארי מתחיל בבסיס הגולגולת וכולל שבע חוליות ( C1 עד C7 ) ושמונה זוגות עצבים צווארים (C1 עד C8 ). תפקיד החוליות הצוואריות לתמוך בגולגולת, לאפשר תנועת ראש ולהגן על חוט השדרה. חוליות הצוואר קטנות באופן יחסי משאר החוליות משום שהן מחזיקות פחות משקל גוף (רק את הראש). מבנה מורכב של רצועות, גידים ושרירים מסייע בייצוב ותמיכת עמוד השדרה הצווארי. הרצועות מגבילות את תנועת הצוואר ולכן מונעות נזקים חמורים. השרירים מסייעים בשמירה על יציבות הצוואר ומכוונים את תנועותיו. הם מתכווצים ונרפים בתגובה לפעילות עצבית שמקורה מן המוח. חלק מהשרירים פועלים ביחד וחלק אנטגוניסטים. ישנם סוגים שריר שונים כמו פלקסורים קדמיים, פלקסורים (מכווצים) לטרלים (צידיים), רוטטורים (סיבוביים) ואקסטנסורים (פושטים).




חוט השדרה והעצבים הצווארים:
פעילות עצבית עוברת מהמוח ואליו דרך עצבים פריפריים וחוט השדרה הצווארי. העצבים הפריפריים הם מערכת מורכבת המסתעפת משורשי חוט השדרה. הם מגיעים אל האיברים הפנימיים, הגפיים וכל חלקי הגוף.
פגיעה, אפילו קלה, בחוט השדרה הצווארי, עלולה להוביל לנזק גופני משמעותי עד כדי סיכון חיים. כאב, נימול, חולשה או כיווץ הם חלק מהסימפטומים המתפתחים כאשר עצב צווארי אחד או יותר נפגע או נמתח. העצבים הצווארים שולטים על פעולות גוף מוטוריות וסנסוריות רבות:
C1 - ראש צוואר
C2 - ראש צוואר
C3 - סרעפת (נשימה)
C4 - שרירי הזרוע הפרוקסימלים (דלתואיד, בייספס)
C5 - שרירים אקסטנסורים של כף היד
C6 - שרירים אקסטנסורים של כף היד
C7 - טריספס
C8 - כפות ידיים

לחוליות השדרה יש מבנה לורדוזי בדומה לאזור הלומברי (מותני). לאזור זה חופש תנועה וגמישות רבה יותר מכל אזור אחר בחוליות השדרה, המאפשר הנעת הצוואר בכיוונים שונים ומגוונים. שלא כמו שאר החוליות, בחוליות הצוואריות יש פתח דו צדדי המאפשר לעורקים הורטברליים (השדרתיים) לעבור לכיוון החלק האחורי של המוח.
לשתי החוליות הראשונות מבנה שונה משום שהן מיועדות רוטציה מקסימאלית.
האטלס היא החוליה הראשונה המשמשת כבסיס לגולגולת. לאטלס אין גוף אך יש לה קשת קדמית עבה וקשת אחורית דקה. היא יושבת על האקסיס - החוליה השניה.
האקסיס היא החוליה השניה. יש לה בלט הנראה כמו שן שנקרא Dens או Odontoid process. בלט זה משמש כציר עליו האטלס יכולה לנוע. רצועות מיוחדות מאפשרות לשתי חוליות אילו להשיג מקסימום רוטציה ביניהן.

למרות שהחוליות מאוד גמישות, הן נושאות משקל רב יחסית לגופן. תנועה פתאומית כמו תאומה עלול לגרום לנזק משמעותי ולפגוע בתמיכה בראש.



לקריאה על מבנה חוט השדרה והחוליות העוטפות אותו יש ללחוץ כאן.


הגישה לכאבים שמקורם בצוואר:
כאבי גב וצוואר נחשבים לכאב הכרוני הנפוץ ביותר ותופסים את עיקר הפניות לאורתופד. באופן כללי נשים סובלות מהכאב יותר מגברים.
בנוסף לסבל הגופני והנפשי, הכאבים מהווים נטל כלכלי גבוה על החברה והם אחד הגורמים השכיחים ביותר, לצד מחלות כמו שפעת, להיעדרות מהעבודה.
גישות טיפול שונות הוכחו כיעילות וביכולתן לקצר את תקופת הסבל וחוסר הפעילות של המטופל. מספר נמוך של מטופלים נאלץ לבצע ניתוח גב או צוואר, אך למרות התוצאות הטובות, במקרים רבים נעלם ההבדל בין טיפול ניתוחי לטיפול שמרני לאחר שנה אחת בלבד של מעקב. לעתים הניתוח לא מביא את הישועה המיוחלת כלל ובשל כמה וכמה סיבות נדרש ניתוח חוזר. יש לזכור שניתוח שני ייכשל במחצית המקרים וניתוח שלישי – ב-75 אחוזים, בלי לשקול אם הסיבה לניתוח מוצדקת אם לא.

ובכל זאת, מתי צריך לנתח?
רוב המומחים ממליצים לנתח אם מופיעים סימני פגיעה עצבית מחמירה כגון חולשה ניכרת בגף, אי-שליטה במתן שתן או מגבלות תפקוד קשות.
כדי להחליט מתי כדאי לנתח ומתי לא, מומלץ להיעזר במאמר: מתי לעשות ניתוח ומתי טיפול

 אבחנה מבדלת לכאבים שמקורם בצוואר:
רק ב 15% מהמקרים של תלונה על כאבים הסיבה ברורה באופן חד משמעי: פריצת דיסק, שינויים ניווניים בחוליות ובמפרקים, חסר יציבות בין החוליות, שברים, גידולים ממאירים ותהליכים דלקתיים או זיהומיים. לעתים כדאי לטפל בתופעת הכאב עד שהדלקת או המצב החריף יעבור מעצמו. טיפול מוקדם בכאב לא רק מקל על הסבל אלא גם מסייע להחזיר את המטופל לתפקוד מהיר יותר. כאבים כרוניים קשים יותר לטיפול.

כאבים ממקור לא ברור
כאשר הבדיקה הפיזיקאלית וממצאי ההדמיה אינם מצביעים על דבר (ללא ממצאים פתולוגים) ניתן להניח שמדובר בכאבים על רקע כיווץ שרירים או מגירוי במפרקים הבין-חולייתיים האחוריים (מפרקים הפאסטלים). תופעות כמו סטרס, מתח נפשי וחרדה מסוגלות אף הן לתרום לכאבים לא מוגדרים. כאבים מתמשכים בגב ובצוואר שאבחנתם שנויה במחלוקת הם תופעה נפוצה הנמנית עם קבוצת הפיברומיאלגיה. על פיברומיאלגיה ניתן לקרוא: פיברומיאלגיה בראיה סינית ומערבית

הטיפול כולל, לרוב, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות ( NSAIDS ), משככי כאב נוגדי חרדה ותרופות להרפיית שרירים. התעמלות, פיזיותרפיה, כירופרקטיקה, טווינא, שיאצו, דיקור סיני  ושיטות נוספות מהרפואה המשלימה עשויות להאיץ את ההחלמה.


כאבים על רקע שינויים ניווניים או חבלה
כאבים על רקע שינויים ניווניים או חבלה בדיסקים הצוואריים. גם עומס יתר, התכווצות שרירים כרונית ומתח שרירים עלול להוביל לבעיה זו. כאבים כאילו מתאפיינים לעתים בהקרנה לעורף, לראש או לזרועות. סיבה אפשרית לכאבים עורפיים כרוניים היא פגיעה בעצבים האוקסיפיטליים. במקרה זה הכאב כרוני, התקפי ומלווה בשינויי תחושה בקרקפת ובכאבי ראש עורפיים.
כדי לאושש את האבחנה יש לבצע בדיקת CT ובדיקת הולכה עצבית EMG לפני קביעת אסטרטגית טיפול. בעיות על רקע מתח, התכווצות שרירים ועומס יתר לא יבואו לידי ביטוי בבדיקות אילו.

הטיפול הקונוונציונלי כולל פיזיותרפיה, טיפול תרופתי, ובמקרים יותר קיצוניים המשך טיפול במרפאת כאב הכוללת הזרקות חומרי אלחוש וסטרואידים לשורשי העצבים בסיוע רנטגן, אם הפגיעה העצבית ספציפית, או טיפול בעצבים או בדיסקים באמצעות גלי רדיו המשבשים את מעבר הכאב. במצבים קיצוניים ניתן להשתיל אלקטרודה תת עורית לשיכוך כאבים.

פריצת דיסק בין חולייתי
פריצת דיסק בחוליות צוואריות הינה השנייה בשכיחותה לאחר פריצות באזור הלומברי. כך שזוהי פגיעה שכיחה למדי, אך יש לסייג ולציין שבמקרים רבים הכאב אינו קשור לפריצה עצמה. לעתים קיימת פריצת דיסק או בלט דיסק ללא סימפטומים ובמקרים רבים פיתרון של בעיית הדיסק אינו מוביל לפיתרון בעיית הכאב.
מידע מפורט על בלט דיסק ופריצות דיסק ניתן לקרוא ב הגישה לטיפול בבעיות גב תחתון אקוטיות וכרוניות למטפלי טווינה ושיאצו מתקדמים


מהי צליפת שוט – Whiplash?
זהו מושג רחב הבא לציין פגיעה צווארית הנרכשת בעיקר בתאונות דרכים כאשר הראש והצוואר מוטים לאחור באופן פתאומי (כמו מכת שוט) בצורה של היפרפלקציה – היפראקסטנציה (כיפוף – פשיטה). הפגיעה כוללת נזק מיקרוסקופי או גלוי ברקמות הרכות כמו הדיסקים הבין חוליתיים, שרירים ורצועות. קיימת השערה שנוצרים בעצבי השדרה קרעים מיקרוסקופיים, שלא נראים בצילום, אבל מספיקים ליצירת נזקים.
קרעים בשרירים מתאפיינים בכאב שורף המלווה בנימול. נזק לרצועות מתקשר לתנועת מפרק קיצונית ויכול להוביל לתגובה הגנתית של כיווץ שרירים ולכן למגבלה בתנועה.
נראה שגיל מתקדם, הפוגע בגמישות השרירים, הרצועות והדיסקים ומחלות צוואריות קודמות כמו ארתריטיס מחמירות את התופעה. השיקום יכול להיות קצר או נצחי.
בשנים האחרונות מזהירים רופאים רבים מפני פגיעת ´צליפת שוט´ כתוצאה מ-Headbanging - טלטול אלים של הראש והצוואר הנפוץ בעיקר בהופעות רוק ומטאל.





סימפטומים של צליפת שוט
רוב האנשים סובלים מכאב צוואי מיד לאחר אירוע הטראומה או בימים הקרובים לאירוע. סימנים נוספים יכולים לכלול:
א – נוקשות צווארית
ב – פגיעה בשרירים וברצועות - myofascial injuries
ג – כאבי ראש וסחרחורות (בעיקר לאחר זעזוע מוח)
ד – קושי בבליעה או לעיסה, צרידות (פגיעה בוושת או בלוע)
ה – תחושות צריבה, נימול או דקירה, פרסטזיות
ו – כאבים בכתפיים ובעורף
ז – כאבי גב

אבחון צליפת שוט - Whiplash
הפגיעה ממוקדת ברקמות הרכות ולכן קשה לאבחנה באמצעות רנטגן או אמצעי הדמיה אחרים. בשלב ראשון מבצעים בדיקה נוירולוגית כדי להעריך נזקים מידיים. מקובל לבצע רנטגן או CT כדי לשלול שברים או נזקים שדרתיים אחרים. MRI מאפשר אישוש או שלילת נזקים ברקמות הרכות, אך לעתים לא נמצא שום סימן.


טיפול
ברוב המקרים הסימפטומים חולפים לחלוטין תוך מספר שבועות. לכן, הטיפול המועדף הוא טיפול שמרני הכולל קיבוע הצוואר. הטיפול השנוי במחלוקת הוא קיבוע צווארי רך למשל 2-3 שבועות. במקביל, יש לשקול גם:
א – קרור מידי להפחתת הדלקת או חימום להזרמת דם והקלת מתח
ב – טיפול תרופתי משכך כאבים ונוגד דלקות
ג – מרפי שרירים
ד – שיפור טווחי תנועה, תרגול ופיזיותרפיה
ה – הזרקת חומרי אלחוש לתוך נקודות כאב
ו – כלים מתוך הרפואה המשלימה

מטופלים שממשיכים לסבול מהסימפטומים למרות הטיפול יעברו בירור נוסף כדי לשלול נזקים שלא נצפו בשלבים ראשונים, למשל בדיסקים הבין חוליתיים. במקרים לא שכיחים נדרשת התערבות כירורגית.

שיקום
מטרת הטיפול להקל על הסימפטומים ולהחיש קצב החלמה של המטופל. השיקום כולל המשך טיפול ומעקב נוירו-אורתופדי ופיזיותרפיה.
כאמור, התערבות כירורגית אינה שכיחה ובעיקר בנזקים גלויים הכוללים שברים או קרעים ממשיים בדיסקים הבין-חולייתיים. טיפולים אילו יכולים לכלול סילוק הדיסק – Discectomy ואיחוי קבוע של שתי החוליות. השיקום לאחר הניתוח דומה לזה המבוצע בבעיות דיסק בגב תחתון.
מידע מפורט על בלט דיסק ופריצות דיסק ניתן לקרוא ב הגישה לטיפול בבעיות גב תחתון אקוטיות וכרוניות למטפלי טווינה ושיאצו מתקדמים


 הגישה לטיפול בשיאצו ובטווינא
שיאצו וטווינה הם כלים מצוינים לשיקום. בתאונה קשה נדרש טפול אינטנסיבי לפחות פעמיים בשבוע.

אסטרטגיה טיפולית: 
א - פריצת דיסק או שבר בחוליה: ראשית  לא לגרום נזק טיפולי. יש להימנע מלהזיז דיסק מעבר לתזוזה שכבר אירעה, להימנע מטלטלות צוואר הצידה ומתיחות סיבוביות. מותר מתיחה עדינה קדימה ולחיצות עדינות. הדרך למניעת נזק הוא שהמטופל ינחה את המטפל ויקשיב לכאבים שלו. אם נפגעו רק שרירים אפשר ללכת עם מטופל שרוצה מתיחה יותר חזקה.

ב - בכל התאונות המטרה היא הנעה. תקיעות של צ´י שלא זורם טוב היא הסיבה העיקרית לבעיות. גם סטגנצית דם.
סטזיס של דם הוא מצב של כאב חזק וחד ודם תקוע מאוד, להבדיל מסטגנציית דם, שבה הדם זורם יותר לאט. במצב זה יש בעיה לטפל נקודתית מאחר והאזור המסוכן הוא בעודף. גוואשה יעילה במצבים כאלה. בעיות בקרישה או קרישי דם מהווים התווית נגד לטיפול בגוואשה.

ג - תרגילי נשימה והדמייה למטופל שלא מסוגל לזוז, לדמיין כיצד הוא הולך, מתפקד. תהליך שמקדם ריפוי פסיכולוגי וגם הוכח שתורם לריפוי הפיזי. לא יכול להזיק. מידע על השימוש בהדמיה בבעיות עמוד השדרה בהמשך המאמר.

ד - שיקום תזונתי - חסר צ´י או חסר דם מאט את השיקום. אם לא עבר הרבה זמן מהתאונה אפשר בתשאול להסתמך על מצבו לפני התאונה. אם חלף זמן - לבחון את אורח החיים מאז התאונה והקשר למצבו הנוכחי (למשל חוסר תזוזה מחמיר סטגנציות ומצבי חסר). מיד אחרי התאונה ניתן לתת תזונה יותר חלבונית ותוספי תזונה כמו ויטמינים מקבוצת B, אבץ או כל תוסף המיועד לחיזוק דם והפחתת סטרס, לפחות מולטיויטמין אחד ביום. אם בוחרים בהשלמת תוספי תזונה, מומלץ לקחת אותם לתקופות מוגבלות בלבד. אחרי מספר שבועות התוספים לא יועילו ובמקרים מסומים עלולים להזיק.


תאונה = סטגנציה של דם, רוח שהורסת. השעות הראשונות קריטיות לעצירת הנזק במוח. צליפת שוט בראיה סינית מכוונת לסטגנציה של דם ולרוח (פעולה מהירה). צריך לטפל בזה בדיוק כמו בכל תאונת דרכים אחרת.
הטיפול המקומי במקרים אלה יהיה של הזרמת דם למקום ע´י לחיצות עדינות, ובנוסף הרפיה ותרגילי נשימה כדי לאפשר לנשימה ולצ´י להגיע לשם. האורטופדים נחלקים בדעותיהם לגבי יעילות קיבוע הצוואר בצווארון. אנחנו סוברים שחשוב להניע את האזור ולמנוע הצטברות חומרים רעילים והתנוונות האזור – ולכן לא לקבע, או לכל היותר לקבע בלילה לתמיכה. קיבוע חשוב יותר כשיש נזק לחוליות. יש להתייעץ עם הרופא האחראי על המקרה. רוטציות בצוואר יש לבצע עד גבול הכאב בלבד, כלומר לפני תחילת תחושת הכאב.
הכאבים עלולים לצוץ בעיכוב, להערכתנו אצל אנשים בעלי נטייה לסטגנציה שהעצימה עם הזמן לאחר התאונה.

רגרסיה או ריאקציה בטיפול
ריאקציות חיוביות אורכות יום-יומיים ואחרי כן יש שיפור. רגרסיה, כלומר תופעת לוואי לטיפול, נוצרת כאשר הטיפול הוביל לסטרס והמטופל התכווץ כהגנה מכאב או מחרדה. במקרים של התנהגות הגנתית וחרדתית, אנו מוצאים פעמים רבות חוסר דם ברקע ובעקבותיו יאנג מדומה שעולה אל העור ולא מאפשר לגעת במטופל. במקרה זה מומלץ לשלב פורמולת צמחים להרגעה, ובשלב ראשון לבצע יחד תרגילי הרפיה ורכישת אמון הדרגתית. בהמשך אפשר יהיה לתת טיפול עמוק יותר.
כשמופיעה רגרסיה מומלץ למטפל להימנע מ´להודות ולהתנצל על הנזק הנורא שגרם´. חשוב להפגין בטחון כדי לבנות את אמון המטופל ולאפשר בהמשך הצלחת הטיפול. לדבר בשפה שתעזור למטופל לתת אמון. אפשר גם לתת הסבר רציונאלי יותר, למשל שהמניפולציה והטיפול משנים את הרגלי המטופל ולכן התגובה.
לעשות טיפול מודרג וקשוב ליצירת אמון. הקושי הוא לעבור את רמת העודף המדומה, אחרי כן ניתן יהיה לתת טיפול הכנה של קיו שיאצו.


עקרונות כלליים: תרגילים לגוף

ויזואליזיציה - דמיון מודרך
מחקרים שונים מעידים שביצוע תרגילים דרך הדמיה משפר את היכולת ואפילו את כוח השריר בפועל. נראה שתרגולי הדמיה אילו מאפשרים הפעלה חלקית של אזורים פגועים במוח ולכן מזרזים ארגון תפקודי מחודש. התרגול מאפשר למידה מחדש, זול ופשוט לפעולה, אינו דורש מכשור מיוחד ואינו מסכן את המטופל. הוא יכול להיעשות בכל תדירות ללא מעורבות של אנשים נוספים. כך הוא מגדיל את כושר הניידות והתחושה ומחזק את בטחונו העצמי של המטופל.

פעולות אילו יכולות להיות מבוצעות בשני אופנים:
ויזואליזציה עם גירוי חיצוני - כאן המטופל מדמיין ששרירי הצוואר סביב מוקד הכאב הולכים ונרפים בזמן שהמטפל מניח את ידו על מקום הכאב. פעולה זו בטוחה ולא חלה עליה כל התווית נגד.
ויזואליזציה ללא גירוי חיצוני - המטופל מדמיין את מוקד הכאב בצווארו מתפוגג. הוא משתמש ב internal imagery ומנסה לחוות תחושה של הרפיית שריר בדמיונו. פעולה זו יכולה להתבצע כשמדמיינים את אזור הכאב כמו ענן או צמר גפן שהולך ומתפזר אל סביבתו. פעולה זו טובה במיוחד אם היא מבוצעת תוך הרפיה כללית של הגוף ונשימות איטיות וסדורות בדיוק בזמן הרעה בכאב. לפעמים, כדי להשיג הצלחה בהרפיה, כדאי לדמיין שאנו מכווצים עוד יותר את האזור הכואב ואז מתחילים לפוגג אותו.
אפשרות דומה היא לדמות את שרירי העורף המכווצים בצורתם האנטומית. תרגול זה דורש היכרות אנטומית מינימאלית עם האזור הפגוע.
פעולות אילו מרפות את השריר, מקלות על כאבים, מזרזות החלמה ומזרימות צ´י ודם לאזור. כאשר הבעיה כרונית יש לתרגל גם חיזוק שריר כדי לשמר את עוצמתו ולמנוע דלדול, אשר רק יכול להחמיר בהמשך את הבעיה.
על המטפל בטווינה / שיאצו לשאוף לכך שהמטופל יהיה ער וילווה את הטיפול בדמיונו, ככל שניתן.

לפני התרגול:
לפני שמתחילים לבצע תרגילים לחיזוק שרירים מומלץ להכיר את האנטומיה של האזורים שנפגעו בעזרת תמונה מאטלס אנטומי או מהאינטרנט. הכרות עם שמות השרירים ומיקומם מאפשרת מיקוד וחיזוק שרירים ספציפיים.
חימום ועיסוי יכולים להוות רוטינה של השיקום (בתום השלב האקוטי).
התרגילים המוצעים כאן אינם באים על חשבון הכוונה מסודרת ממטפל שעבר הסמכה בנושא.

מתי להתחיל:
פעולת הדמיה ניתן להתחיל מהרגע האפשרי הראשון, במקביל לפעולות הקירור והפחתת הדלקת. חשוב להסביר למטופל מטרת כל פעולה משום שהבנת התרגיל משפרת את יעילותו.
יש לזכור כי תתכן החמרה בכאבי הצוואר משום שהכאב הראשוני מלווה בדלקת ובצקת אשר עלולה להחמיר את התופעה בהמשך. למרות האמור לעיל, פעילות בסיוע דמיון מודרך חיונית כבר משלב זה ואינה יכולה להזיק.
פעולה נוספת שניתן להתחיל איתה כמעט מידית היא תרגילי נשימה. בראיה סינית, בית החזה והריאות מאפשרים זרימה של אויר ושל צ´י ופיזורם לכל חלקי הגוף. פעולה זו תורמת להנעת הצ´י והדם במרידיאנים ובאיברים הפנימיים.
מרגע שניתן, מומלץ להתחיל בפעילות מתונה מאוד להנעת כל שריר אפשרי של הצוואר. היכרות אנטומית מאפשרת שימוש בכל השרירים, הכואבים והלא כואבים כאחד, כדי לצמצם נזקים לשריר ולשפר זרימת דם וצ´י. פעולה זו יכולה להתבצע פסיבית על ידי מטפל המבצע עיסוי בעדינות רבה.


תרגול והפעלת שרירי הצוואר:
ישנם מספר סוגים של תרגילים לבעיות עורף:
* תרגילים שמטרתם מתיחה והגמשה של שרירי הצוואר
* תרגילים שמטרתם חיזוק שרירי הצוואר כדי לחזק את המבנה התומך במשקל הגולגולת
* תרגילים שמטרתם חיזוק והגמשת שרירים, במיוחד שרירים פלקסורים
* תרגילים שמטרתם יישור הצוואר והפחתת העומס של משקל הראש
התרגול דרוש הן לשיקום עמוד השדרה הצווארי והן כאמצעי למניעת חזרת הכאב. כמו כן, התרגול עוזר להקל על חומרתם ומשכם של כאבים חוזרים.
יש לבחור בכל מקרה את התרגילים המתאימים ובכל מקרה של כאב להפסיק לתרגל ולהתייעץ עם הרופא או פיזיותרפיסט.

הנחיות כלליות:
1. לפני שמתחילים לבצע תרגילים יש להתייעץ עם רופא או פיזיותרפיסט.
2. לפני שמתחילים לתרגל יש לבצע חימום.
3. יש לבצע התרגילים בזהירות ובהדרגתיות.
4. אין לבצע תרגיל אשר גורם לכאב. בכל מקרה של כאב יש להתייעץ עם הרופא.
5. בתרגילי המתיחה: יש לשהות בתנוחה לפחות 30 שניות בכל פעם כדי שהשרירי ימתח והשפעת המתיחה תישאר לאורך זמן. כמו כן, אין לבצע ניעות תוך כדי המתיחה שכן הניעות עלולות לכווץ במקום למתוח את השריר.
6. יש לבצע תרגילים בצורה שתשמור על איזון. כלומר גם תרגילים שמיישרים את העורף וגם תרגילים שמגדילים הלורדוזה, ולא רק תרגילים הפועלים על קבוצה אחת של שרירים או כיוון עבודה אחד.


טיפול לאורך המרידיאן
שימוש בנקודות רפלקס - האפקט זמני. אבל יוצר אמון אצל המטופל. אפשר לעבוד עם הנקודה שנבחרה במהלך הטיפול בלחיצות או במגנטים או לתת למטופל לעבוד עליה בבית. הנקודה יכולה לאפשר הגדלת טווחי תנועה.
נקודות רפלקס יכולות להיות על המרידיאן או לפי האבחנה. גם בנקודות סתמיות לכאורה שעובדות או בנקודות שמסייעות להגדיל את טווח התנועה. יכול להיות שלא נמצא נקודות רפלקס, כי לא חיפשנו מספיק או שאין למטופל. צריך לזכור שבמקרים של עבודה על כאב הוא צריך להיות נוכח וממוקד.
רפלקסים כן או לא – נקודות רפלקס לא תמיד פועלות. לכן, מומלץ להציג למטופל את חיפוש הנקודות כבדיקה, לא כערובה להעברת הכאב. נקודה תחשב כנקודת רפלקס רק אם השיפור משמעותי, למעלה מ 50%.

שיפור טווחי תנועה - טווח אנטומי הוא זה שהגוף מגיע אליו בעצמו, טווח פיסיולוגי – הטווח המרבי שיכול להגיע אליו כשמקבל עזרה. מספיקה פעם אחת ביום של הגעה לטווח האנטומי כדי שהטווח הפיסיולוגי לא יינזק, כלומר יישמר. הטווחים מצטמצמים במהלך החיים וכדי למנוע צמצומם יש להקפיד על תדירות גבוהה יותר של תרגולים עם הגיל. נקודות רפלקס יכולות לעזור כדי להביא לטווח המקסימאלי.

לחיצות עם אגודלים לאורך המרידיאן בסגנון העיסוי התאילנדי יעילות לעתים אף יותר מטכניקת הוצאת כאב באמצעות נקודות רפלקס, לאורך מרידיאן ה GB או כל מרידיאן אחר, ובכל מקרה פועלות עפ´י אותו עקרון.

סוטאי שיאצו - המטפל יוצר התנגדות ואח´כ מגדיל את טווח התנועה של המתיחה. . טכניקות סוטאי משתמשות בהתנגדות חזקה ולרוב נותן תוצאה מיידית ומרשימה יותר בתחילה. לעתים עדיף טיפול שכולל הרבה חזרות של תרגילים המפעילים התנגדויות חלשות על חשבון סוטאי, בעיקר אם המטופל סובל מכאבים רבים.

כאב של מטופל ברוטציה יכול להיות אמיתי או שהגוף עוצר כי שומר ופוחד – מכווץ את השרירים כדי שלא נגיע ונחולל את התנועה שמסוכנת לדעתו. כלל המקובל גם בעולם הפיזיותרפיה גורס שאחרי שאומץ שריר מסוים, קל יותר להרפותו ולהביא אותו לטווח תנועה רחב ומשופר יותר.

משך ותדירות התרגול:
מומלץ לתרגל תרגילים בויזואליזציה פעמים עד שלוש פעמים ביום למשך דקות ספורות בלבד. מומלץ לבצע תרגילים להנעת השרירים, חיזוק שרירי בטן והארכת שרירי הגב פעם ביום למספר דקות. איכות התרגול חשובה יותר מהכמות או המאמץ המופעל. עדיף לבצע פחות תרגולים אך להקפיד על איכותם. להקפיד על איטיות ומיקוד ולא לבצע דבר המוביל להחמרת הכאב.
במקרים בהם קיים חשש שכאבי הצוואר ימשכו חודשים, יש חשש לאטרופיה של שרירי השלד. חשוב להקפיד על תרגילים כבר מן ההתחלה. פעולות אילו מתבצעות הן על ידי ויזואליזציה (דמיון מודרך), הן על ידי עיסוי והן על ידי תרגול מתון המתגבר בהדרגה. ויזואליזציה מאפשרת גם שימור זיכרון המוח לגבי הפעלת צמתי עצב-שריר אילו.
כל תרגיל נמשך 20-30 שניות וחייב מנוחה לאחריו. מומלץ להתחיל בזמנים קצרים ובהדרגה להתקדם.
עיסוי לפני הטיפול כדי להזרים צ´י ודם ועיסוי אחרי הטיפול כדי להרגיע את השרירים רצוי וחיוני.


 מידע על התוויות נגד בטיפול בשיאצו או בטווינא
מצבים בהם קיימת התווית נגד מוחלטת לטיפול ידני בכאב גב:
1. זיהום חיידקי חריף בעמוד השדרה או שחפת.
2. טראומה (נזק מתאונה) בשלב החריף.
3. תופעות נוירולוגיות בגפיים.
4. גידולים סרטניים.

מצבים בהם קיימת התווית נגד יחסית לטיפול ידני בכאב גב וניתן לטפל תחת פיקוח רפואי:
1. היצרות עמוד השדרה הצווארי.
2. פריצת דיסק בשלב הכרוני, ללא סימנים נוירולוגיים.
3. אוסטיאופורוזיס.
4. פגיעות ניווניות.

מצבים בהם ניתן (ואפילו רצוי) לטפל טיפול ידני בכאב גב ללא הגבלה.
1. כאב צווארי על רקע כיווץ שרירים.
2. כאב צווארי על רקע חשיפה לקור.
3. אנקילוזיס ספונדיליטיס

חשוב לחזור על התוויות הנגד מתוך האתר של תמורות: התוויות נגד אורתופדיות



 אבחנה מבדלת לבעיות צוואר כלל ולצליפת שוט כפרט
כאב צווארי יכול לנבוע מפתולוגיות של האיברים או של המרידיאנים. המרידיאנים המשפיעים ביותר על ההצוואר והעורף הם: Kid , Liv , GB , UB, GV, SI . האיברים העיקריים הקשורים לכאבים צוואריים הם הכליות והכבד, ובמידה פחותה יותר הטחול. יש לציין כי בספרות הרפואית ניתן למצוא דעות סותרות בנושא ובעיקר בדבר חשיבותן של הכליות במצבים השונים. יש להניח שכאבים הנובעים ממתח שרירים על רקע סטגנציה בכבד או מחולשת שרירים על רקע ליחה בטחול אינם בהכרח מתקשרים לבעיות בכליות.

D.D לכאבים אקוטיים
כאבים אקוטיים מאפיינים מצבי עודף: חדירת פתוגן חיצוני או טראומה (סטגנציה של צ´י ודם). כאבים אקוטיים יכולים להיווצר גם על רקע של חוסר שמאפשר חדירת הפתוגנים החיצוניים או גורם לחולשה מבנית.

חדירת פתוגן חיצוני
בדרך כלל מדובר ברוח, קור ו/או לחות, אם כי תתכן פלישת חום ולחות. כמו כן, מצב של קור ולחות יכול להיפך לחום ולחות במידה שהלחות נתקעת, אך התופעה פחות שכיחה באזורי הגוף העליונים. חדירת הפתוגן החיצוני פוגעת בזרימה התקינה של צ´י ודם ומכאן הכאב. קור יבטא כאב חמור יותר אשר משתפר בתנועה (על רקע תנועת הצ´י מחממת). הגישה הסינית מניחה שקור עלול לכווץ מרידיאנים ולהפריע להובלת נוזלים לצוואר. הפרעה זו פוגעת בסיכוך ולכן הנעה (וצמחים שמוזגים נוזלים לאזור) עשויה להקל משמעותית. זו גם הסיבה ש Lu-7 מתפקדת היטב בבעיות צוואר. היא משפרת את התפקיד המפזר של הריאות ולכן מניעה צ´י ונוזלים גם למעלה.

קור ולחות יכולים לגרום לכאב אקוטי או כרוני. הכאב יהיה חמור יותר בבוקר ויוטב לאחר פעילות גופנית קלה ובחימום. הכאב יוחמר במזג אוויר קר ולח. כאשר הקור דומיננטי הכאב ותחושת הכיווץ חדים יותר. אף שכל תנועה מכאיבה, הכאב יוטב בתנועה המפזרת את החסימה. כאשר הלחות דומיננטית יהיו יותר ביטויים של עמימות, נפיחות או כבדות. כאבים המושפעים משינויים במזג אוויר שייכים לקבוצת ה Bi syndrome.
במקרים רבים קיים עוד מהכבד או חסר פנימי, בעיקר של הטחול או הכליות המאפשר לפתוגן לפלוש. כאשר קיים חסר ברקע, הכאב יהיה ממושך יותר. ללא חסר הכאב חולף במהרה.
האסטרטגיה הטיפולית: פיזור עודף והנעת צ´י ודם. הוצאת הפתוגן על ידי כוסות רוח, מוקסה (אם אין חום או חום ולחות), הנעה.
בפלישת רוח קרה - UB-12 , LI-4 , Lu-7 , GB-20 , GV-16 , UB-13 , TW-5
בפלישת רוח חמה - UB-12 , LI-4 , Lu-7 , GB-20 , GV-16 , UB-13 , TW-5 , LI-11 , Lu-11 , GV-14


טראומה וצליפת שוט
פציעה, מתיחת או כיווץ שריר על רקע תנועה חדה או עומס מוגזם מובילים לסטגנציה מקומית של צ´י ו/או דם. מצב זה מאופיין בכאב חזק, חד וממוקד. הגב רגיש למגע והכאב אינו מושפע משינויי מזג אוויר או מחימום. הכאב מתגבר במעבר מישיבה לעמידה. קיימת נוקשות, חוסר גמישות וטווחי תנועה מקוצרים. טראומה אקוטית מקומית מתבטאת בסטגנציה. כאבים כרוניים הקשורים לרקמה הרכה מתייחסים לבעיות של טחול או כבד. כאבים כרוניים הקשורים לחוליות או לדיסקים מתייחסים יותר לבעיות של חוסר בכליות.
כאשר הסטגנציה לא נפתחת יכול הכאב האקוטי להפוך לכרוני. סטגנציה של צ´י ודם פוגעת ביכולתו של צ´י המגן לפעול כראוי ומאפשרת לפתוגנים חיצוניים לחדור ביתר קלות לגב התחתון, מה שיפגע, בסופו של דבר, בכליות או בכבד. חולשה מתמשכת של הכליות והכבד מקבעים את הכאב הכרוני.
האסטרטגיה הטיפולית: אף שפיזור הוא האינדיקציה המתאימה לטיפול, הרי שפעולת הפיזור תכאיב מאוד וכל תזוזה או תנועה תגרום לכאבים עזים. למרות זאת יש להשתדל להניע את האזור בצורה עדינה ככל שניתן כדי לפתוח הסטגנציה. בשלב הראשון יש לבצע טיפול עדין, המתחיל דיסטאלית למקום הכאב, תוך תקשורת מתמדת עם המטופל. יש להימנע ממניפולציות חזקות, במיוחד בתקופה הראשונה שלאחר הפגיעה.


D.D לכאבים כרוניים

עודף בכבד (סטגנציה, סטזיס או התפרצות חום)
בדרך כלל מדובר בסטגנציה של הכבד. כאב זה מוחמר בכל מצב של שינוי תנוחה, אך דווקא כאן חשוב להניע בזהירות על מנת לפזר אותו. הבעיה מתאפיינת בנוקשות, מתח רב וקושי בשינוי מנח (כמו כיפוף או ישור הצוואר).
כשהכאב חד וממוקד מדובר בסטגנציה של דם. כשהכאב מפוזר ועמום מדובר בסטגנציה של צ´י.
לעתים קיים שילוב עם חסר בכליות.
הבעיה מתאפיינת בדחק רגשי, נטייה לעצירות ותסמונת קדם וויסתית. בסטגנציה של דם יתכנו גם קרישי דם בווסת ודליות ברגליים.
הלשון סגלגלה או עם ווריד תת לשוני נפוח וסגול.
האסטרטגיה הטיפולית: הנעת צ´י ודם, פיזור הסטגנציה, הרגעת הכבד. במקרים רבים, כשפותחים סטגנציות יש לחזק גם צ´י ודם.

סטגנציה של צ´י הכבד
זהו מצב המאפשר התפתחות בעיות צוואריות. במקרה של צליפת שוט הוא עלול להפוך לסטגנציה או סטאזיס של דם. כאב בהיפוכונדריום, לחץ בחזה, אנחות, גוש תקוע בגרון ואי שקט. מצב זה מהווה גם פרה-דיספוזיציה (מצב קדימוני) לפיברומיאלגיה, תופעה שיותר שכיחה אצל אילו שסבלו מצליפת שוט (ואולי להיפך, צליפת שוט מתבטאת באופן חמור יותר באנשים עם פיברומיאלגיה).
נקודות מומלצות לטיפול: GB-40 , GB-34 , GB-41 , Liv-2-5 , Liv-13 , Pc-6

סטגנציה של דם הכבד
זוהי התופעה היותר שכיחה בעקבות צליפת שוט. אם התאונה מתרחשת אצל מי שיש לו כבר סטגנציה של צ´י או בם בכבד אז יש להניח שהיא תהיה יותר חמורה. סימנים המאפיינים תסמונת זו כוללים: כאבים חדים בצלעות, גושים סטאטיים, כאבים חדים בווסת, לשון סגולה)
נקודות מומלצות לטיפול: Liv-1 , Liv-3 , Liv-14 , UB-17 , SP-4 , SP-6 , SP-10 , UB-18 , GB-34 , St-29 , SP-10

התפרצות חום ואש בכבד
זוהי תופעה פחות שכיחה בעידן האנטיביוטיקה. מדובר במצבים קיצוניים של דלקת קרום המוח, למשל, המתבטאים בנוקשות בצוואר (סימן על שם קרניג). הסימנים כוללים: פרכוסים ועוויתות, סטיית עיניים וחום גבוה. מצבים אילו מופנים מידית למיון רפואי ואינם אמורים להיות מטופלים בעזרתנו.
נקודות מומלצות לטיפול: GV-14 , GV-16 , GV-20 , GV-26 , Liv-2 , Liv-3 , LI-11
בכל המקרים ניתן להוסיף גם נקודות כגון GB-21, GB-20 .


חוסר בכליות או בטחול
כאב צווארי כרוני יכול לנבוע מעודף סטגנציה של צ´י או דם בעורף או מחסר צ´י, יאנג, ג´ינג או יין בכליות. לרוב, כאבים שמקורם בכבד חזקים יותר בעוד שכאבים על רקע חוסר בכליות חלשים יותר, משתפרים במנוחה ומתחזקים במשך היום (בגלל שכל פעילות דורשת אנרגיה המחמירה את החסר).
כאב כרוני יכול להתרחש על רקע חוסר או עודף. חוסר מתאפיין בכאב עמום בעוד שעודף מתאפיין בכאב חד. הטיפול צריך להתמקד הן בענפים (הכאב) והן בשורשים (בעיית החסר או העודף שברקע).
הכאב עמום ובא בהתקפות. הכאב מוטב במנוחה ומוחמר בעייפות, ובפעילות מינית (לפחות לפי הגישה הסינית המסורתית). חוסר בכליות הוא גורם בפני עצמו לכאבי גב תחתון ופחות נוגע לכאבי צוואר, אך הוא מהווה גם בסיס לחדירת פתוגנים חיצוניים.
כאב כתוצאה מחוסר בכליות נפוץ יותר במבוגרים. גם נערים עלולים לסבול מבעיית חסר בכליות הן על רקע תורשתי והן על רקע גדילה מהירה הדורשת משאבים רבים מהכליות. פעילות גופנית אינטנסיבית עלולה להחמיר את המצב בעוד שפעילות גופנית מתונה המאפשרת תמיכה במשאבי האנרגיה של הגוף משפרת את המצב.
כאבי חוסר מתאפיינים בכאב דיפוזי והשמטת הראש. קושי לשאת את משקל הגולגולת וכאבים המוחמרים כאשר יש לשבת זקוף או לנהוג זמן ממושך.
במקרים רבים מדובר בסינדרום משותף של חסר צ´י בטחול ובכליות, אך כאב הצוואר יכול להתחיל גם מבעיות טחול בלבד. הטחול חלש מוביל להצטברות ליחה / לחות פנימית היכולה להתבטא בהשמנה, עודף במחמם התחתון, הפרשות וגינאליות ועוד. הלחות חוסמת את תנועת הצ´י והדם ומפריעה לתפקוד צ´י הטחול בהחזקה ובתנועה כלפי מעלה. כתוצאה מכך חל ריפיון שרירים בחגורת הבטן והתמיכה בגב נפגעת.


לפירוט מצבי חסר בכליות או בטחול ניתן לקרוא בפרק הדן בגישה לטיפול בבעיות גב תחתון אקוטיות וכרוניות למטפלי טווינה ושיאצו מתקדמים


נקודות מתאימות לטיפול בשיאצו וטווינא
בכל טיפול אנו מקפידים על מיקוד מקומי (באזור הנפגע), טיפול דיסטלי (בקצות המרידיאנים) וטיפול סיסטמי (כלל מערכתי, לפי האבחנה).
מכאן שיש לבחור נקודות דיסטליות ומקומיות מתאימות בנוסף לטיפול במרידיאנים הרלבנטיים. הבחירה בנקודות תתבסס הן על הסינדרומים המעורבים והן על מיקום ואופי הכאב.
בטיפול בכאב אקוטי מושם דגש על טיפול פיזורי ונקודות דיסטליות, כאשר כנקודות מקומיות ייבחרו בעיקר נקודות רגישות למגע (Ah Shi points). בכאב כרוני מושם דגש על טיפול בהתאם לסינדרום ושילוב נקודות מקומיות עם דיסטאליות.

בכאב צוואר כרוני חשוב גם להוסיף נקודות לטיפול במצב שברקע, כמו למשל נקודות המטפלות בכבד (להנעת צ´י או לחיזוק גידים ורצועות) והכליות (לחיזוק סחוסים ועצמות). ניתן לשלב נקודות מקור עם נקודות מוצא או אסוציאציה. (למשל Lu-7 + LI-4 לטיפול בפלישת רוח או Liv-3 + UB-18 לטיפול בכבד או UB-11 + GB-39 לטיפול בעצמות).

בחירת הנקודות אינה משקפת את המבחר האפשרי הכולל. יש לבחון תגובה לכל נקודה (אפשרי באמצעות בדיקת רפלקס הנקודה) ולשקול נקודות שונות הנמצאות על פני המרידיאן, על פי האבחנה, על פי רגישות מקומית או על פי הצלחה אמפירית.



בפלישת רוח קרה
UB-12 - Feng Men - Wind gate = שער הרוח.
מתחת ל T 2 צון וחצי לטרלית לקו האמצע. מסלקת רוח, מחזקת Wei וריאות.

LI-4 - He Gu - Union valley = איחוד עמקים.
בין מטקרפל 1 ו 2 , בצד הדורסלי. לסילוק רוח קרה וחמה ושיכוך כאבים.

Lu-7 - Lie que - Broken sequence = רציפות שבורה.
צון וחצי מעל פרק כף היד, מעל הסטילואיד הרדיאלי.
מסלקת רוח ומעוררת הזעה, מניעה Wei Qi , מסדירה את צ´י הריאות.

GB-20 - Feng Qi - Wind pool = בריכת רוח.
מתחת לאוקסיפוט, בשקע הנוצר בין ה SCM לטרפזיוס. הטבה עם הראש והאוזניים.

 Feng Fu - Wind Mansion -  GV-16 = היכל הרוח.
בגובה האוקסיפוט. הרגעת נפש,הטבה עם המוח.

UB-13 - Fei Shu - Lung shu = נקודת הריאות.
מתחת ל T 3 צון וחצי לטרלית לקו האמצע. חיזוק Lu Qi ו Yin , סילוק רוח וחום מהריאות.

Outer pass - Wai Guan - TW-5 = מעבר חיצוני.
בגב האמה, 2 צון פרוקסימלית לפרק כף היד, בין הרדיוס לאולנה, רדיאלית לגיד. פיזור רוח חמה, הרגעת גידים, הורדת יאנג הכבד, לבעיות אוזניים. נקודת חיבור, נקודת פתיחה של ה Yang Wei Mai .


בפלישת רוח חמה
UB-12 - Feng Men - Wind gate = שער הרוח.
מתחת ל T 2 צון וחצי לטרלית לקו האמצע. מסלקת רוח, מחזקת Wei וריאות.

LI-4 - He Gu - Union valley = איחוד עמקים.
בין מטקרפל 1 ו 2 , בצד הדורסלי. לסילוק רוח קרה וחמה ושיכוך כאבים.

Lu-7 - Lie que - Broken sequence = רציפות שבורה.
צון וחצי מעל פרק כף היד, מעל הסטילואיד הרדיאלי.
מסלקת רוח ומעוררת הזעה, מניעה Wei Qi , מסדירה את צ´י הריאות.

GB-20 - Feng Qi - Wind pool = בריכת רוח.
מתחת לאוקסיפוט, בשקע הנוצר בין ה SCM לטרפזיוס. הטבה עם הראש והאוזניים.

Feng Fu - Wind Mansion = היכל הרוח.
GV-16 -בגובה האוקסיפוט. הרגעת נפש,הטבה עם המוח.

UB-13 - Fei Shu - Lung shu = נקודת הריאות.
מתחת ל T 3 צון וחצי לטרלית לקו האמצע. חיזוק Lu Qi ו Yin , סילוק רוח וחום מהריאות.

Outer pass - Wai Guan - TW-5 = מעבר חיצוני.
בגב האמה, 2 צון פרוקסימלית לפרק כף היד, בין הרדיוס לאולנה, רדיאלית לגיד. פיזור רוח חמה, הרגעת גידים, הורדת יאנג הכבד, לבעיות אוזניים. נקודת חיבור, נקודת פתיחה של ה Yang Wei Mai .

Pool at the bend - LI-11 - Qu Chi = בריכה מעוקלת.
כשהמרפק כפוף ב ° 90 בסוף הקפל הקוביטלי,בין LU5 והאפיקונדיאל הלטרלי. סילוק רוח חיצונית (חמה), טיהור חום, סילוק לחות וויסות דם וצ´י מזין, ללחץ דם.

- Great Hammer GV-14 - Da Zhui = פטיש גדול.
בין חוליות C7-T1 . סילוק רוח וחום, חיזוק ושחרור חיצון, הסדרת Wei + Ying Qi, ים הצ´י.


סטגנציה של צ´י הכבד
GB-40 - Qiu Xu - Hill ruins = תל חרבות.
אנטריורית ואינפריורית למלאולוס הלטרלי, בשקע, לטרלית לגיד האקסטנסור דיגיטורום לונגוס. מחליקה Liv Qi , מנקה חום ולחות מה GB , טובה לפרקים, מווסתת Shao Yang . מתאימה למצבים בהם הכאב מקרין לאורך מרידיאן ה- GB.

GB-34 - Yang Ling Quan - Yang mound spring = מעיין על תל היאנג.
בשקע, אנטריורית ואינפריורית לראש הפיבולה. מיטיבה ומרפה גידים, רצועות ומפרקים, מחליקה Liv Qi , לחום ולחות ב Liv ו GB , לוויסות Shao Yang . מתאימה במיוחד כאשר הכאב מופיע בחלק התחתון של הרגל.

GB-41 - Foot Lin Qi - Foot overlooking tears – התבוננות בקרעי הרגל.
דיסטלית למפגש בסיסי המטטרסליות 4 ו- 5, לטרלית לגיד האקסטנסור דיגיטי מינימי. מטהרת אש ומסלקת רוח, מבריקה עיניים וטובה לשמיעה, מחליקה Liv Qi , מפזרת חום ולחות. מתאימה למצבים בהם הכאב מקרין לאורך מרידיאן ה- GB.

Liv-2 - Moving between - Xing Jiang = נע באמצע.
על הקרום שבין הבוהן ה I ל II. אמצע הדרך שבין קצה העור למפרק המטטרסו-פלנגיאלי. מנקה אש הכבד. מורידה יאנג ורוח פנימית ומקררת דם.

Liv-3 - Great surge - Tai Chong = גאות גדולה.
בצד הדורסלי של כף הרגל, פרוקסימלית למפרק המטטרסו-פלנגיאלי, בשקע שבין צוואר העצם הראשונה והשניה. פתיחת סטגנציות, גרוש רוח פנימית, הורדת יאנג הכבד הרגעת הנפש והרגעת עוויתות

Liv-13 Zhang Men - Camphorwood gate = שער עץ הקמפור.
בגבול התחתון של הקצה החופשי של הצלע ה- 11. עידוד זרימת צ´י הכבד, שחרור מזון תקוע, חיזוק טחול וקיבה
Pc-6 Nei Guan - Inner pass = שער פנימי - 2 צון מעל לקפל פרק היד. בין הגידים של palmaris lungus ו - flexor carpi radialis. לוויסות צ´י ודם הלב, לצ´י מורד של הקיבה, הרגעת נפש


סטגנציה של דם הכבד
Liv-3 Tai Chong - Great surge = נחשול גדול.
בצד הדורסלי של כף הרגל, פרוקסימלית למפרק המטטרסו-פלנגיאלי, בשקע שבין צוואר העצם הראשונה והשניה. פתיחת סטגנציות, גרוש רוח פנימית, הורדת יאנג הכבד הרגעת הנפש והרגעת עוויתות.

Liv-14 Qi Men - Cycle gate = שער מחזורי.
בר.ב.צ ה- 6, בקו הפטמה . מרגיעה ומעודדת תפקודי כבד, תומכת בקיבה, מקררת דם.

UB-17 Ge Shu - Diaphragm shu = נקודת הסרעפת.
מתחת ל T 7 צון וחצי לטרלית לקו האמצע. נקודת השפעה על סרעפת ודם. סילוק סטאזיס וחום, להזנה והסדרת דם. לצ´י מורד ופתיחת בית החזה

SP-4 - Yellow emperor - Gong Sun = הקיסר הצהוב.
בצד המדיאלי של הבוהן, בשקע שהוא דיסטאלי ואינפריורי לבסיס המטטרסלית הראשון, במפגש העור האדום והלבן. חיזוק טחול וקיבה. הסדרת דם ווסת, פיזור חסימות של צ´י ודם במחמם האמצעי, הרגעת הקיבה וויסות התיאבון.

SP-6 San Yin Jiao - Three yin intersection = מפגש שלוש היינים.
בצד המדיאלי של הרגל, 3 צון מעל מרכז המלאולוס המדיאלי, בגבול הפוסטריורי של הטיביה. הזנת יין ודם

SP-10 Xue Hai - Sea of blood = ים הדם.
2 צון מעל הגבול המדיאלי סופריורי של הפטלה. לקירור, הנעה וחיזוק דם.

UB-18 Gan Shu - Liver shu = נקודת הכבד.
מתחת ל T 9 צון וחצי לטרלית לקו האמצע. מזרימה ומווסתת צ´י ודם הכבד, מסלקת רוח, טובה לעיניים וגידים

GB-34 - Yang Ling Quan - Yang mound spring = מעיין על תל היאנג.
בשקע, אנטריורית ואינפריורית לראש הפיבולה. מיטיבה עם גידים, רצועות ומפרקים, מחליקה Liv Qi , לחום ולחות ב Liv ו GB , לוויסות Shao Yang . St-29

בכל המקרים ניתן להוסיף גם נקודות כגון:
Shou well - Jian Jing - GB-21 = באר הראש.
ברום הכתף. אמצע הדרך בין קצה האקרומיון ל GV 14 .
מווסתת צ´י, מתמירה ומורידה ליחה, טובה לחזה מעוררת צירים. מפגש עם TW , St . נקודה על ה Yang Wei Mai .

GB-20 - Feng Qi - Wind pool = בריכת רוח.
מתחת לאוקסיפוט, בשקע הנוצר בין ה SCM לטרפזיוס. הטבה עם הראש והאוזניים.

SI-3 + UB-62 - נקודות מסטר-זוג של ה- GV ושל Yang Qiao Mai
מתאים לכאבי גב אמצעי ומעלה, המקרינים לכיוון הירך. נקודות אלו שימושיות רק אם כאב הגב נובע מהמרכז (מעמוד השדרה) ומיועדות לבעיות כלליות של עמוד השדרה ולאו דווקא כאב גם תחתון.



 הטיפול באמצעות שיאצו וטווינא:
הטיפול עשוי לזרז את ההחלמה והשיקום. באופן מעשי, הטיפול מתחיל כאשר המטופל יכול להגיע למרפאת המטפל, אך ייתכנו מקרים בהם המטופל מרותק לביתו בשל רגישות וכאבים חזקים (או חופשת מחלה ופינוק). במקרים אילו ניתן לבצע טיפול ראשוני עוד בבית המטופל, כאשר זה שוכב ללא יכולת לזוז ממיטתו. כאן יש לבצע טיפול מתון ובתנועה רכה. גם אם למטופל אין אפשרות לקבל טיפול מסודר על ידי מטפל מוסמך, יש לעודד את בני משפחתו של המטופל להנחות אותו בתרגילי נשימה והדמיה.
חשוב לוודא שהסימנים הנוירולוגים של המטופל לא משתנים לרעה במהלך הטיפול. הופעת נימול או כאב בגפיים עליונות, החמרת הכאבים המקומיים והקרנתם לראש או למטה, תחושות בגפיים תחתונות הם סימנים בעייתיים שדורשים התערבות רפואית מהירה. 
יש לקחת בחשבון סיכונים, נדירים אמנם, אך אפשריים, של נדידת קריש דם מן הצוואר אל המוח. על סיכונים אילו והתוויות נגד ספציפיות לטיפול צווארי חובה  לקרוא במאמר:הסיכון לאירוע מוחי בעקבות טיפול צווארי.

השילוב עם מוקסה יעיל וטוב להנעה ולמצבי קור, אך יש להימנע ממנו במצבי חום או חום ולחות. למרות האמור לעיל, מוקסה עשויה להניע היטב גם בלי לחמם ושימוש באסטרטגיה מפזרת (על ידי הנעה עם סטיק או גרגר מוקסה בנקודות מתאימות) עשוי לתרום לשיפור המצב. להתוויות נגד בכוסות רוח ומוקסה יש ללחוץ: ב עקרונות זהירות בעבודה עם מוקסה או כוסות רוח
גם שימוש בקומפרס עשוי לעזור: שילוב פלסטרים, רטיות וקומפרסים בטיפולי שיאצו


שילוב כוסות רוח במצבים אקוטיים, בעיקר אילו המלווים בקור ולחות עשויים לתרום להנעת צ´י ופתיחת סטגנציות. הטיפול כאן יכול להקדים את הטיפול המנואלי כיוון שהוא מחמם ומניע. במצבים של סטגנציה על רקע טראומה יש להתמקד בנקודות דיסטליות ולהימנע מהפעלת מניפולציות חזקות או הכאבה במוקדי הכאב. ניתן להיעזר בשמנים אתריים או משחה בעלת אפקט מרגיע בעזרת Rubbing או Vibrating ולשלב איתםגוואשה.
חשוב לאתר את הנקודות הדיסטליות ונקודות הרפלקס המתאימות עוד לפני שהתחלנו בפעולת הטיפול, כך נוכל לשלב אותן במהלכו.

מנח הטיפול מושפע מיכולת המטופל לשכב על גבו או צידו. במקרים רבים מנח גב יכול להיות הנוח ולפיכך המתאים ביותר. בכל מקרה יש להשתמש בכריות לתמיכה ולהקלה כדי שלא ייווצר כאב ועומס על הצוואר והעורף. כדי לשנות מנח אצל המטופל יש להנחות אותו להסתובב בזהירות בכוחות עצמו כאשר המטפל נוגע ומכוון אותו בעדינות. בכל מקרה הפעולה מבוצעת אקטיבית על ידי המטופל משום שהוא יודע מתי לעצור אותה כאשר הכאב מחמיר. ההנחיה יכולה להתלוות להסבר מילולי ועידון כגון: הרם את רגליך השמאלית, הטה את ידך הימנית לצד שמאל ותמוך בעזרתה בגוף, הפנה את הראש יחד עם הגוף בזהירות לכיוון שמאל, כל הכבוד, יפה מאוד...).
בדרך כלל המטפל בוחר לעמוד מאחורי ראשו של המטופל, אולם אפשרות זו מושפעת מהמנח הנבחר, מיקום מיטת הטיפולים והרגלים שונים.
למאמרו המפורט של גיורא ליכט: שיאצו צווארי


מהלך טיפול צווארי במצב ישיבה (רוטינה I ):
 Rubbing- על הצוואר, כתף, שכמות.
Push and knead - יד תומכת במצח המטופל והיד השניה פועלת על צווארו. מתחילים מ GB-20 שבאוקסיפוט כלפי מטה לבסיס הצוואר עד ל C-7. מחליפים ידיים.

Rolling- שכמות, כתפיים, צוואר + תנועה פסיבית לצוואר לכל הכיוונים תוך כדי גלגול.
Kneading - ע´י אגודל בוריאציות, לרוחב האוקסיפוט ומקו האוזן לכיוון הש דרה ב-2-3 קווים.
Grasping - תפיסת הצוואר ואז הכתפיים בסדר הבא: וריאציות לצוואר וטרפז, רחב ואז ממוקד. (באזור GB-21 ומטה ניתן לבצע ע´י אגודל על אגודל).
Rolling - הלוך ושוב על הכתפיים ולכיוון הצוואר. המטופל מניח את ראשו על היד התומכת של המטפל. הראש מופנה לכיוון הכתף עליה מבוצע הגלגול. בשלב הכתפיים ניתן לעבוד בו זמנית עם שתי הידיים.
Plucking- עם כף יד על אגודל, אגודל על אגודל בגבולות הסקפולה, נקודות כאב . בנקודות כאב חזקות ניתן לשלב עבודת מרפק בהתאם לרגישות המטופל.
Press and knead  - עם אצבעות 4,3,2 בו זמנית ( UB – GV – UB ) מהאוקסיפוט ועד 3-T, וגם בנקודות הצובו Stretching - מתיחות לצוואר, מתיחות לשרירים, למרידיאנים וריווח המירווחים הבין חולייתיים, בוריאציות.
Traction - השתהות + תנועה פסיבית בכיוונים הנדרשים. מניחים את האגודלים תחת בסיס הגולגולת ואת שאר האצבעות על הלחיים ותחת הלסת התחתונה. מותחים את ראש המטופל וצווארו כלפי מעלה.
Rotation - סיבובים איטיים של ראש המטופל לשני הצדדים תוך כדי מתיחה לצוואר ולכל מפרקי החוליות. מתיחות לאורך הגפה העליונה ו כן הנעה לגב העליון - מתיחות, טוויסט ועוד.
Foulage - עם להבים, הלוך ושוב.
Tapping - צוואר, כתפיים, שכמות וגב עליון.
Scrubing -  צוואר, כתפיים, שכמות וגב עליון.


מהלך טיפול צווארי במצב שכיבה (רוטינה II ):
הטיפול יתבצע בשני צידי הצוואר במקביל
Kneading - עגול וישר
Kneading - עם אצבע 3 -ישר בשני הצדדים בו זמנית
Plucking - לאורך שרירי הצוואר בתנועה ישרה או וסיבובית
Pressing - לחיצות על נקודות לאורך מרידיאן ה GV
Tapping - הקשה על 20 GV –עם 2 כפות הידיים
תפיסת הראש בעזרת שתי הידים מהאוקסיפוט והרמה כלפי מעלה תוך נשיפה של המטופל-ישר
כנ´ל עם הטיה לימין ולשמאל


מהלך הטיפול במרידיאנים:
לחיצות על נקודות דיסטליות המגיבות באופן רפלקסיבי ולחיצה על נקודות דיסטליות לפיזור חסימות. ניתן לבצע בדיקת מרידיאנים ולחזק או לפזר לפי הצורך. יש לזכור שאף שחלק מהשרירים נמצאים במתח רב הרי שהבעיה נובעת מנזק לרקמות רכות נוספות ולא רק לשריר עצמו. לכן המטרה היא לפזר דלקתיות באזור הנפגע במקביל לעבודה המקומית. פעולה דיסטלית דרך המרידיאנים עשויה לסייע בכך.
באופן פרקטי נפגעים בעיקר מרידיאני הרגל היאנגים. לכן יש לבצע בדיקה מוקדמת ולעבוד הן על המרידיאן והן על נקודות דיסטליות. שילוב מנחי מצונאגה למתיחה וסוטאי לחיזוק עשוי לתרום להצלחת הטיפול.

מהלך הטיפול הסיסטמי:
כאן ניתן לשלב כלים של שיאצו וטווינה מתוך מטרה להזרים ולחזק את הצ´י והדם בכל הגוף. טיפול כללי עשוי להרגיע את המטופל ולכן להקל על הסטגנציה הקיימת ולאפשר זרימה טובה יותר של צ´י באזור הצווארי. הטיפול עשוי לכלול גם נקודות חיזוק כמו St-36 ו SP-6 המתאימות להזנה ולחיזוק כללי.

תדירות הטיפולים:
במצבים אקוטיים מומלץ לבצע את הטיפול מידי יום עד יומיים עד להטבה משמעותית. במצבים כרוניים ניתן להסתפק במפגש אחד עד שניים בשבוע ולעבור לטיפול אחד עם התקדמות הטיפול, למשך 3-4 חודשים. בימים שבהם לא מבוצע טיפול יש להנחות את המטופל להקפיד על תרגילים.


להפניות
למאמרו המפורט של גיורא ליכט: שיאצו צווארי
לספר השלם למטפלי טווינה ושיאצו מתקדמים
סמינרים ועבודות באורתופדיה


חומר זה מוגש כשירות ע´י צוות ההדרכה של תמורות. © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.