בעיית גבולות בילדים והכבוד למבוגרים קיימת עוד משחר ההיסטוריה. לא חסרים ביטויים תנכיים המציינים תופעה זו ואפילו אחת מעשרת הדיברות מתייחסת לכבוד שעל הילד לנהוג כלפי הוריו. אלא שנדמה כי התופעה הולכת ומחמירה עם הדורות ועמם חוסר האונים של גורמי הסמכות, הורים ומורים.
הסרת הענישה הגופנית כלפי הילד היתה צעד מבורך מצד רשויות המדינה. ברוב המקרים, ענישה זו פגעה והשפילה את הילד ולעתים גרמה גם לנזקים פיזיים. היא לא תרמה לחינוכו ולמרבית הצער, הובילה בחלק מהמקרים לאלימות כלפי דורות ההמשך והסביבה. עם זאת, היא השאירה בידי ההורים סוג של סנקציה מפחידה, בעיקר כאשר אילו נהגו במה במידתיות ולא כאקט של אובדן עשתונות.
אני לא בא להצדיק ענישה גופנית, חלילה, אלא מציין שבהיעדרה, ראוי היה לצייד את ההורים בהמלצות לשמירת גבולות הילד. בהיעדר המלצות והנחיות אילו, ילדים רבים יגלו תופעות של מרדנות והתרסה גם אם
אנו חיים בדור שמותר (וגם רצוי) שהילד יגלה עצמאות מחשבתית. אך אין לבלבל בין עצמאות לבין אנרכיה. בעבר, ילד מתריס היה נחשב לילד חריג הראוי לענישה. היום ניתן לראות ילדים רבים אשר משיבים בחוצפה להוריהם או מוריהם, לעתים אף בגיבוי של מבוגר אחד כנגד האחר.
התרסה קיצונית נחשבת להפרעה התנהגותית ומכונה Oppositional Defiant Disorder = ODD . זוהי הפרעה המתאפיינת בהתנהגות נגטיביסטית (לעומתית), דווקאית ועוינת כלפי דמות סמכות (הורים, מורים) הנמשכת לפחות חצי שנה.
הפרעה זו מאובחנת עד גיל שש ונמצאת בקשר הדוק עם הפרעות התנהגות שונות. רוב הלוקים בהפרעת התנהגות מלאה לקו בעברם בהפרעת התרסה התנגדותי. לעתים, גורמי הסיכון למחלה כוללים עימותים תוך משפחתיים, התנהגות אנטי סוציאלית מצד ההורים, מעמד סוציו-אקונומי נמוך או מחלות נפש של הילד או משפחתו.
מקובל להניח שזיהוי מוקדם של ההפרעה בילדות וטיפול מתאים, עשויים להוביל לתוצאות טובות. טיפולים מתאימים כוללים הדרכה התנהגותית, הדרכת הורים, טיפול משפחתי, שיאצו וגישות טיפוליות מתוך הרפואה הסינית ועוד.
אף ש ODD הוא ספקטרום של הפרעות בעוצמות שונות, נתן להבחין בקריטריונים המאפיינים את התופעה גם אצל ילדים רגילים ומכאן שהטיפול בילדים עם ODD מתאים גם לטיפול בילדים ווכחנים, חסרי סבלנות ומטרידים.
ל ODD צריך שיתקיימו לפחות ארבעה מתוך שמונת הקריטריונים להלן:
* איבוד סבלנות, זריז להתרגז
* נטייה להתווכח עם מבוגרים ובעלי סמכות
* התנגדות לדרישות ולחוקים
* הטרדת אנשים מבוגרים
* האשמת אחרים
* סף גירוי ותסכול נמוכים
* כעס והתנגדות
* נקמנות ונטירת איבה
ODD מול ADHD
* קיימת קומורבידיות בין ODD לבין ADHD אף שמדובר בתופעות שונות.
* כ- 40-70% מהילדים הלוקים עם ADD/ADHD, לוקים גם ב-ODD .
* ב ODD לא בהכרח מתקיימת הפרעת קשב.
* אימפולסיביות של ADHD מתבטאת בעיקר בהתנהלות ובאופן העבודה. "פיוז קצר אך יש חרטה".
* אימפולסיביות של ODD מתבטאת בעיקר באגרסיה וחיכוכים עם הסביבה. אין חרטה.
בעיית גבולות בראיה סינית
מקובל להניח שהעור הוא הגבול של הגוף, לכן הריאות שולטות על הגבולות. כיוון שהרפואה הסינית היא רפואה פרקטית, עלינו לשאול את עצמנו אם טיפול דרך הריאות ייטיב עם בעיית הגבולות.
אם נשפוט זאת בראי של דיקור או צמחי מרפא, נראה לי שלא נגיע ליעדים הרצויים: הרגעת הילד ומיקודו, השמת גבולות ומניעת התנהגות אימפולסיבית והתרסתית. אם נשתמש בריאות כמנוף להנעת צ'י הגוף באמצעות תרגילי נשימה ותנועה, ייתכן שנשיג רבות ועל כך בהמשך המאמר.
גם כאשר נמצא פתולוגיה בריאות, סביר ביותר שהמקור שלה יהיה מהכבד. אנו יודעים שהכבד "נוהג בתוקפנות" כאשר הוא בעודף או כאשר איברים אחרים בחסר. במקרה הזה, הריאות או הטחול יכולים להיות בחסר או שהכבד יהיה בעודף או שזה יתקיים בשני הצדדים.
כיוון שהרפואה הסינית מתייחסת לגוף האדם כמיקרו לעומת הסביבה שהיא המאקרו, ניתן להקיש מכאן שילד פורץ גבולות כאשר הוא בעודף או כשסביבתו בחסר או מצב מעורב של שני הדברים.
מצבי עודף (בילד או בכבד)
חום בדם, סטגנציה, ליחה סטגננטית, חום מדומה או אש יכולים להוביל לעליית רוח הכבד ולתופעות התמרדות באיברים שונים. להפרעה התבטאות התנהגותית המתאפיינת ברוגז, התרסה, אימפולסיביות, אי שקט, נרגנות, התנגדות ווכחנות.
מצב חסר (בריאות / טחול או בסביבה)
חסר צ'י לרוב מתאפיין בחולשה, נטייה לקור, עייפות וחוסר מוטיבציה. ילדים אילו לא נוטים לסבול מאופי חוצפני חסר גבולות. לרוב, בעיית הגבולות אצלם הפוכה: פולשים אליהם. זה אומר שחברים מנצלים אותם, משתמשים בחפצים שלהם או מעתיקים את שיעורי הבית שלהם. ילדים אילו מתקשים להגיד לא הן משום שהגבול שלהם פרוץ פנימה והן משום שאין להם אנרגיות להיאבק. נושא זה אינו שייך למאמר וידון בהזדמנות אחרת.
לעומת זאת, חוסר דם יכול להתבטא גם בעליית רוח לצד סימנים כמו נטייה להיעלב, חום מדומה, חרדה ואי שקט, הפרעות שינה ונטייה לקור. גם במצב זה תתכן חדירה לגבול של הילד, אך לעתים, כאשר הרוח עולה, יווצר גבול מדומה דק בפריפריה. תופעה זו מתבטאת לפעמים כחום מדומה. זהו מצב בו קר בפנים (בשל חסר הדם) ולכן המטופל יעדיף משקאות חמים והלשון שלו תהיה חיוורת. לעומת זאת, יהיה לו חם ברמת העור, דבר שיתבטא מסלידה מצמר או ממקלחות חמות.
הערה: חולשה של הריאות או הטחול ללא עודף אמיתי בכבד, מתבטאים לרוב במאפיינים פיזיים (לרוב לחץ ומצוקה נשימתית או הפרעות במערכת העיכול) אך לא בתופעות התנהגותיות מרדניות כפי שתיארתי לעיל.
סוג אחר של חסר הוא חסר של הסביבה. סביבה לא אסרטיבית, חסרת ביטחון או מרות וסמכות גורמת לצ'י הכבד של הילד לפלוש, תופעה נרכשת של מרדנות וחוצפנות.
סיבות חיצוניות הקשורות להורים:
תורשה / צ'י מולד
ילד יכול להיוולד עם חום בכבד ואפילו עם סטגנציה. ילדים אילו מראים מרדנות ואי נוחות כבר מינקותם וקשה להרגיע או להשביע את רצונם. גם כאשר שוללים כל בעיה רפואית מקובלת כמו גזים, צמיחת שיניים, חיתול רטוב, רעב וכו', עדיין הילד נותר בלתי מסופק ונרגן. הוא ישן על פי תנאיו (ולרוב, התנאים כוללים שינה על אחד ההורים או, בשלב מאוחר יותר, במיטת ההורים).
בילדים אילו מופיעות לעתים גם תופעות פיזיות כמו נוקשות יתר (ספסטיות), בהלה מרעשים (למשל טריקת דלתות), רפלקסים ערים ובהמשך, הפרעות טקטיליות (למגע) ובעיות חברתיות שונות. תופעות אילו יכולות להיגרם ממצבי עודף (כמו חום או סטגנציה מולדת) או מחסר דם מולד שאינו מזין את הגידים והרצועות ולפיכך פוגע בגמישות הילד וגורם לו לנוקשות (בכל המובנים).
תורשה משולבת בחסר מודל הורי
לפעמים הבעיה משולבת. למשל כאשר הילד עצבני וחסר גבולות. ייתכן שהוא קיבל חלק מתכונות אילו מהוריו, אך גם להם ישנה עצבנות וחוסר גבולות. הורים חסרי גבולות לא מצליחים להוות מודל לילד וכך התופעה ממשיכה לדלג דור אחר דור.
במצבים אילו נראה, למשל, הורים מותשים, המוכנים לשבת מול הטלביזיה והמחשב במקום להתמודד עם שיעורי הבית והטלביזיה / מחשב של הילדים או במקום לדרוש מהם להיכנס למיטתם בשעה הנכונה.
הפרעה בגבולות על רקע רגשי אשמה
הורים הנמצאים בעבודתם שעות מרובות עלולים להרגיש רגשי אשמה על זה שאינם נמצאים מספיק עם הילד. במקרה זה הם עלולים לפנק אותו יתר על המידה ולפצות אותו בכסף או מתנות בעוד שמה שהילד צריך זו תשומת לב, הנחיה הורית בוגרת והרבה אהבה.
מבוגרים חלשים
כיוון שרוב הילדים נולדים כמעט וללא סטגנציות (את העקבות והמעצורים שלהם הם מפתחים רק בהמשך), הם נוטים לפרוץ גבולות. במושגים היום יומיים זה נקרא "לבחון גבולות", אך מנקודת ריאות סינית מדובר בפריצה. הילד מנצל את חולשת ההורה ומשיג כל מה שירצה. ההורה חלש, אם בשל חוסר כלים להתמודד עם הילד ועם בשל עייפות או כניעות (ולעתים בשל חילוקי דעות או תחרות עם ההורה השני).
לימודי רפואה סינית לילדים מכשירה את המטפל לעבודה עם ילדים בעלי התנהגות קשה, הן בתחום הטיפול הסיני המקובל (צמחים, דיקור, מגע, תזונה) והן בתחום הנחיית ההורים והילד לסביבה הרמונית יותר.
חוקים מול הסכמים
כאשר מציבים גבולות לילד מתריס, חוצפן או מתנגד, עלינו להיזהר ממלכודת "הדמוקרטיה". משפחה אינה דמוקרטיה. ילד לא יכול לבזבז את כספי הוריו ולטעון שיש לו זכויות שוות. לכל אחד במשפחה יש תפקיד. ההורה, תפקידו לחנך, לפרנס, לאהוב. הילד, תפקידו ללמוד, להקפיד על חוקים ולגדול שמח. אם הילד מתחיל לחנך את ההורים חל טשטוש גבולות שיתבטא בקשיים תוך משפחתיים.
מסיבה זו, כל משפחה צריכה לארגן את מערכת החוקים וההסכמים שלה. מה ההבדל בין השניים?
חוקים הם קשיחים ואינם נתונים למשא ומתן. למשל: לא קופצים לכביש בלי להסתכל ימינה ושמאלה, לא עוזבים את הבית עם גז דולק. אבל גם חוקים כמו: לא נכנסים לחדר השירותים כשמישהו אחר בפנים (הכוונה לא לילדים קטנים במיוחד).
בכל בית יש גם חוקים שנקבעו והתאימו לו. למשל הימנעות מהרמת ידיים או הימנעות מהתחצפות אל ההורים יכולים להיות חוקים. אם הילדים מחונכים לאורם, לא יעלה על דעתם להפר חוקים אילו כשם שלא יעלה על דעתם להדליק אש באמצע החדר. הם פשוט ידעו שזה אסור.
חוקים צריכים להיקבע בין שני ההורים ומתוך הסכמה ואמונה שהם נחוצים. לכל חוק צריך להיות היגיון אך גם אם ההגיון לא ברור, יש לכבד אותו. במשפחה דתית יהיו חוקים המכבדים את שמירת השבת, למשל. במשפחות אחרות, יתכנו חוקים אחרים שגם מאחריהם יש ערך. ערך של ביטחון, כבוד או משמעות אחרת התומכת בחיים ובסדר המשפחתי. אם ההורים, או אחד מהם, אינם משוכנעים בחשיבות החוק, סביר שגם לא יצליחו לאכוף אותו (ואז, מוטב שלא היה קיים).
בבית שמפרים כללים שהוצגו כחוקים יווצר כאוס. הילד יגדל למציאות שבה לא חובה לכבד את חוקי הבית, חוקי בית הספר או המדינה וינסה לפרוץ גבולות היכן שיעריך שהענישה או הנזק לא יהיו חמורים מידי.
לכן, חוקים לא מפרים!
הסכמים, לעומת זאת, הם החלטות הדדיות בתוך המשפחה. הסכמים יכולים להשתנות מעת לעת ולפי הגיל והצורך. אם תכין שיעורים מיד אחרי בית הספר תוכל לצאת עם חברים לגלידריה. זהו הסכם שיש בו רווח לשני הצדדים. ניתן לעשות הסכמים קצרי מועד או ארוכי מועד. יש לזכור שחובה לעמוד בהסכמים גם אם הם לא נוחים לנו, המבוגרים, משום שכך הילדים ילמדו להעריך ולכבד אותם.
גבולות
חוקים תקפים לכל בני המשפחה. למשל לא לקלל או להרים ידיים, לא לירוק או לשפוך מים על השכנים מלמטה... הסכמים נקבעים בהסכמת כולם. ומה לגבי גבולות? אילו חוקים המשתנים בהתאם לגיל וליכולת. למשל שעת ההליכה למיטה בערב, טקס השינה, אחריות על שיעורי בית וכו'.
מחקרים רבים מראים שילדים מצפים לגבולות וחוקים מצד ההורים. יתכן שיתלוננו או אפילו יתמרמרו, אך בסופו של דבר יעריכו את כוונת ההורה ומטרותיו ובבוא העת, יהיה להם מודל מתאים שיוכלו לאמץ ממנו חלקים עבור דור ההמשך. ללא חוקים או גבולות הילדים ירגישו נטושים ולפעמים יתנהגו בצורה שלילית מתוך כוונה לבדוק היכן גבולות אילו נמצאים, אם בכלל.
לפני הכל - מה לשלול?
אנו מכירים את תופעת הנרגנות וחוסר הסבלנות אצל מבוגרים רעבים ועייפים, קל וחומר אצל ילדים. לכן, בכל ילד עם הפרעת גבולות, יש לשלול קודם כל חסרי שינה או תזונה לקויה. מידע מסודר על כך ניתן לקרוא במאמר הגישה המשולבת לטיפול בילדים עם בעיית גבולות
אז מה עושים?
חשוב לשמור על הגבולות שאנו מציבים:
* עקביות - חשוב שההורים לא ישנו חוקים לפרקים ויקפידו על תיאום ועקביות גם בינם לבין עצמם.
* סדר יום קבוע - הקפדה על שעות שינה מסודרות, ארוחת בוקר והכנת שיעורי בית, הם חלק מכללי בית תקינים.
* הכרזה על סנקציות - בחרתם להכריז על עונש. וודאו קודם שניתן לממש אותו. למשל אם העונש הוא לא לסוע לטיול שכבר נקבע, הרי סביר שלא תוכלו לממשו וכך הילד ילמד שאין לאיומים ערך. במקרה שאינכם בטוחים על איזו סנקציה להכריז, מוטב להודיע שלמעשה תהיה השלכה ואותה תקבעו במהלך היום (ולא כרגע). לעתים סנקציה לא ברורה מפחידה הרבה יותר.
* הסבר קצר - ההסבר לילד צריך להיות קצר. לא תמיד מתאים להסביר לילד שהכנת שיעורי הבית נועדה להבטיח את עתידו. עדיף להסתפק בהסבר יותר קצר טווח, כמו, שתדע את החומר למחר, שהמורה תהיה מרוצה, שככה צריך לעשות וכו'. בכל מקרה, יש להתאים את הגבול וההסבר לגיל הילד וליכולת תפיסתו.
* תיקון מצב - גם אם טעינו והתפרצנו כלפי הילד, או אבדנו עשתונות ואיימנו בחוסר הגיון, זו תופעה נורמאלית. ראשית, נסלח לעצמנו ואחרי כן, נביע את צערנו על ההתפרצות וננמק את הסיבות שהובילו לכעס זה מצד הילד.
מעשים מול תוצאות
כדאי להכין טבלה ובה כוללים מספר מעשים חיוביים (שהילד לא נוהג לעשות לעתים) כמו עזרה בפינוי השולחן, שמירה על האח הקטן או הכנת שיעורים בזמן. בנוסף, יש להכין מספר סעיפים שליליים (שהילד מבצע אותם לעתים קרובות) כמו מריבה עם האחים, התחצפות, השכמה ממושכת בבוקר וכו'.
על כל סעיף יש להציג תוצאה שהיא סוג של גמול חיובי או שלילי.
בילדים קטנים ניתן להציע גמולים כמעט מיידיים. בסוף כל יום ינתן לו פרס. למשל מתוך סלסלת צעצועים שבחנות מוזלים, או מדבקה יפה או שיראו בטלביזיה משהו שאהוב עליו במיוחד (גם אם ההורים צריכים לסבול את התכנית האינפנטילית הזו בפעם המאה...).
בילדים מעט יותר גדולים ניתן להציע נקודות שיצטברו לכדי פרס שווה במיוחד. למשל, משחק מחשב או נסיעה לטיול משותף.
בילדים גדולים הפרסים כבר יקרים מידי ולא תמיד אפקטיביים. לכן כדאי לזכור שככל שנקדים בהשמת חוקים וגבולות בבית, כך הדברים יתקבעו ולא ישתנו בתקופת ההתבגרות ומרד הנעורים.
את הטבלה יש לתלות בחדר הילד ובמקום נוסף בבית. בכל מקרה של הפרת חוק, יש להגיב בדיוק כמו שרשום בטבלה ולא באופן ספונטאני ואימפולסיבי. כמובן שיש להסביר לילד את כללי הטבלה וגם, את היתרונות שלו להרוויח.
כדי לצור מצב של דחיית סיפוקים ניתן לתת בונוס מיוחד על כל שבוע שבו הילד אוגר לפחות 50 נקודות, למשל.
בכל מקרה ראוי שהילד הסרבן והחוצפן לא יזכה למתנות חינם אלא בתמורה לשיפור התנהגות. דוגמא לטבלה כזו:
|
מעשים
|
תוצאות
|
|
קם בבוקר בזמן והספיק לאכול ארוחת בוקר
|
קבלת 3 נק' + ½ שעה תוספת מחשב / טלביזיה
|
|
חזר מבית ספר והתיישב בזמן להכין שעורים
|
קבלת 4 נק' + ½ שעה תוספת מחשב / טלביזיה
|
|
רב עם אחיו הקטן והרים עליו יד
|
פחות 3 נק' . ½ שעה הפחתה במחשב / טלביזיה
|
|
קרא לאחותו במילים לא יפות
|
פחות 3 נק' . ½ שעה הפחתה במחשב / טלביזיה
|
|
ישב עם כל בני משפחתו לארוחת ערב
|
3 נק'
|
שילוב טיפולי מגע במהלך החלת הגבולות בבית
מגע הוא כלי מרתק ליצירת גבולות בילד. במקרים רבים הילד עובר שיחות. לפעמים גם עם אנשי מקצוע. ילד שעבר שיחות רבות נשחק ואם הוא משתף פעולה, הרי זה מתוך דרישות ההורים או לחילופים, מתוך איזו תקווה שבכל זאת משהו מכל זה יועיל לו. כאשר ההטפה המילולית ממצה את עצמה, ניתן לפנות לתקשורת לא מילולית. תקשורת זו יכולה להתבצע באמצעות טיפולי שיאצו, אשר מועילים ומהנים בו זמנית.
במהלך טיפולי השיאצו נאפשר לילד לחוות לא רק את מיקומו כמטופל אלא גם כמטפל. נלמד אותו לטפל בהורים או באחים ובכך לפתח אמפתיה ורגישות לנוחות, רצונות או לחילופין לאי נוחות ולכאב של המטופל. כך אנו מפתחים רגישות אצל ילד שלא תמיד מפגין אותה.
בנוסף, לימודי שיאצו מנוצלים לשלוש מטרות הקשורות זו בזו, באמצעות שלושת כללי הזהב בטיפולי שיאצו:
א – נשימה: אנו מנחים ילדים כיצד לנשום. הפעולה מבוצעת על ידי הנחת צעצוע על חזה ובטן הילד או הנחת כף יד (במבוגרים יותר) ותרגול קצוב והמשכי.
ב – שחרור: זו המילה המקבילה להרפיה. כל ילד לומד תוך מספר פגישות כיצד להרפות שרירים וכיצד לצור הרפיה מכוונת גם לא בעת טיפול.
ג – איתגור: הנחת היסוד היא כי לחץ (פיזי או נפשי) יוצר קליפה ודחייה. בשיאצו אנו מלמדים את הילד להרפות ולנשום תוך כדי הפעלת הלחץ המבוקר. ההנחה שלנו היא שסיגול היכולת להרפות בעת לחץ מאפשרת העתקת הדפוס לחיי היום יום ובכך לצמצם אלימות ואימפולסיביות.
טיפולים נוספים
ניתן לשלב טיפולי דיקור וצמחים לריסון רוח ולטיפול בשורש הבעיה. לפעמים יש לשלב, בחוסר ברירה, גם טיפולים תרופתיים. בכל המקרים לעיל, שילוב טיפולי מגע והנחיה לאורח חיים בריא עולה בקנה אחד עם תפיסת הרפואה העליונה הסינית ולפעמים הוא תופס את מיקום הטיפול העיקרי כאשר שאר שיטות הטיפול הסיניות משלימות אותו.
על המטפל להכיר היטב את שיטות הטיפול ולדעת כיצד לשלב אותן.
גישות לטיפול
למידע נוסף
חומר זה מוגש כשירות עי צוות הקליניקה של תמורות. © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.