מבוא
הגדרת המחוקק לפיגור שכלי - Mental Retardation: "מפגר הוא אדם שמחמת חוסר התפתחות, או התפתחות לקויה של כושרו השכלי, מוגבלת יכולתו להתנהגות מסתגלת והוא נזקק לטיפול". (חוק הסעד "טיפול במפגרים" תשכ"ט 1969). (2) .
פיגור שכלי משמעותו שיש עיכוב ועצירת ההתפתחות השכלית. כתוצאה מכך האינטליגנציה של המפגר נמוכה ויש פגיעה בתפקודים ומיומנויות הנדרשות לתפקוד יומי. הפגיעה הינה בקשת רחבה של יכולות התחום הקוגניטיבי, המוטורי והחברתי. לעיתים יתלווה לפיגור גם סוג כלשהוא של הפרעה נפשית.
לצורך הגדרת פיגור שכלי נדרשים שלושה תנאים :
א. גיל שכלי ומנת משכל
ב. הסתגלות אישית וחברתית
ג. תקופת האיחור ההתפתחותי
לגבי גיל שכלי - באדם המפגר הגיל השכלי יהיה נמוך משמעותית מהגיל הכרונולוגי. המדידה היא של רמת המשכל של הנבדק, וכל מי שיש לו מנת משכל נמוכה מ-70 מאופיין כמפגר. מבחינים בכמה רמות פיגור:
פיגור שכלי קל (IQ 50-70), תפקוד מנטאלי המתאים לגיל 9-12 שנה, לעיתים מתבטא לראשונה בקשיי למידה בביה"ס, יכולת הסתגלות טובה בתעסוקה וכישורים חברתיים.
פיגור שכלי בינוני (IQ 35-50), תפקוד מנטאלי המתאים לגיל 6-9 שנים, מתבטא לעיתים באיחור התפתחותי בגיל הרך, לרוב מתקדמים להישגים אקדמאים ותקשורתיים בסיסיים, מסתגלים לעצמאות ותעסוקה תחת רמות שונות של השגחה.
פיגור שכלי קשה (IQ 20-35), תפקוד מנטאלי המתאים לגיל 3-6 שנים, כושר תפקודי מינימאלי, זקוקים להשגחה צמודה.
פיגור שכלי עמוק (IQ מתחת ל - 20), תפקוד מנטאלי מתחת לגיל 3 שנים, הגבלה ניכרת בניידות, עצמאות ותקשורת.
מבחינה אינטלקטואלית המבחנים לזיהוי פיגור ימדדו את יכולתו של האדם לפתור בעיות, לרכוש מיומנויות חדשות, לרכוש שפה ולתקשר עם הסביבה, ומידת יכולת ההפשטה.
מבחינה חברתית מבחן לזיהוי פיגור בודק יכולתו של הנבדק לזהות מצבים חברתיים שונים, יכולת להגיב מבחינה חברתית בהתאם לסיטואציה, יכולת להבחין בין מידות קרבה בין אנשים שונים והבנת כללים חברתיים ועוד, בהתאם למצופה מקבוצת הגיל הכרונולוגי.
מבחינה תקשורתית תיבחן היכולת לדבר במשפטים שלמים, מורכבים, באופן דיבור המובן לאחרים, בהתאם למצופה מקבוצת הגיל הכרונולוגי.
מבחינת הסתגלות גופנית (במוטוריקה גסה): יכולת להליכה, ריצה, דילוג, עלייה וירידה במדרגות, בהתאם למצופה מקבוצת הגיל הכרונולוגי.
מבחינת עצמאות תפקודית בפעולות היומיום, נבחנת היכולת להתלבש באופן עצמאי, לשרוך שרוכים, לרכוס כפתורים, לשמור על ניקיון אישי, לשלוט בצרכים וכו', בהתאם למצופה מקבוצת הגיל הכרונולוגי.
המרכיב השלישי בהגדרת פיגור שכלי הוא הדרישה כי מנת המשכל הנמוכה והקשיים ההסתגלותיים יופיעו בתקופת התפתחותו של האדם, בילדות, ולא יאוחר מגיל 18.
אפידמיולוגיה:
פיגור שכלי נמצא בכ - 1% מהאוכלוסייה הכללית, פי 1.5 בבנים. (5) אצל ילדים ונוער כאחוז מהאוכלוסייה סובל מפיגור שכלי ובשכיחות כפולה אצל בנים. יש שכיחות של הפרעות נפשיות פי ארבע מבאוכלוסייה הכללית. הפרעות נלוות כוללות אוטיזם של הגיל הרך, הפרעת ליקוי בקשב, אפילפסיה והפרעות שונות בראייה או שמיעה. יש קושי בויסות במיניות ובתוקפנות.(9)כ85% מהלוקים בפיגור מאובחנים כלוקים בפיגור קל (IQ של 50-70).(1)
אתיולוגיה:
אתיולוגיה לפי תקופת החיים של המפגר:
א - פיגור הנגרם לפני הלידה: במקרה כזה מדובר בליקוי גנטי או בטראומה שמקורה באם: ליקוי גנטי יכול לכלול תסמונת X השביר, תסמונת דאון ותסמונות גנטיות שונות. טראומה או נזק במהלך ההריון כולל תזונה לקויה, מחלות הריון, תרופות, מצב נפשי של האם, עישון ואלכוהול.
ב- פיגור הנגרם בעת הלידה: במהלך הלידה יכולים להיווצר תנאים שיפגעו ביילוד: לחץ על הראש, חוסר חמצן, בליעת מיד שפיר או זיהומים .
ג - פיגור הנגרם לאחר הלידה: ליקויים שנוצרו אחר הלידה בגלל תאונה, מחלות זיהומיות, חומרים רעילים (עופרת), או גידולים. (16)
ד. גורמים סוציו-תרבותיים: חסכים קשים בגיל הינקות או הילדות המוקדמת, פיסיים או רגשיים, יכולים לגרום לפיגור קל בעיקר בקרב קבוצות שוליים תרבותיות והמעמד הסוציו-אקונומי הנמוך. (1)
אבחנה מבדלת:
האבחנה המבדלת למקרים של פיגור אינה פשוטה בעיקר בשל העובדה שבאנשים הלוקים בפיגור שכלי יהיו במקרים רבים הפרעות ובעיות נוספות שמקשות על האבחון.
ההפרעות והקשיים הנפוצים באוכלוסיית האנשים עם פיגור: (13)
הפרעות קשב וריכוז (אצל כ-35% מהאוכלוסייה)
דיכאון - (אצל כ- 40%) המתבטא בהסתגרות, חוסר עניין בסביבה, תפקוד ירוד, הפרעות בתיאבון ובשינה.
הפרעה דו-קוטבית - (בקרב 2%) תופעה המתבטאת מתנודות קיצוניות ומחזוריות במצבי
הרוח, ונע בין מצב דכאוני והימנעות, לבין מצב רוח מרומם עם מחשבות גדלות ונטייה
לתוקפנות.
סכיזופרניה (בקרב 2%) .
הפרעות חרדה - שכיחות בקרב אוכלוסיה זו כאשר הבולטת ביותר היא הכפייתיות.
הפרעות הסתגלות - למצבים משתנים. אנשים עם פיגור נאחזים בשגרה ובמוכר.
הפרעות קוגניטיביות - קיימת פגיעות להידרדרות קונטיבית, כדמנציה, בלבול וחוסר
התמצאות. גם החומרים הכימיים בתרופות שהם מקבלים יכולים לגרום לכך.
נטייה לאובדנות.
אוטיזם -למרות שלעיתים קרובות קשה להעריך את הכושר השכלי של ילדים אוטיסטים
באמצעות מבחני אינטליגנציה רגילים, נמצא ש-75% מהילדים עם אוטיזם מתפקדים ברמה
של פיגור שכלי, על פי רוב, פיגור בינוניבטווח של 35 עד 50 נקודות מנת משכל בקירוב. (3)
בעיות בריאותיות - חלק ניכר מאנשים בעלי פיגור שכלי לוקים בבריאותם הגופנית. לרבים הלוקים בפיגור שכלי יש בעיות תחושתיות (ראייה, שמיעה) או בעיות מוטוריות (בעיות בשימוש יעיל בשרירי הגוף). שכיחותן של התופעות הבריאותיות הללו גבוהה יותר ברמות משכל נמוכות יותר. (6)
ועדת אבחון: על פי חוק הסעד במדינת ישראל האבחון של פיגור שכלי נעשה על ידי ועדת אבחון של משרד הרווחה הכוללת מומחים מתחומים שונים והיא הסמכות המקצועית לקביעת הגדרת הפיגור. האבחון כולל בדיקה רפואית פיסיקאלית המתבצעת על ידי רופא, בדיקה פסיכולוגית המתבצעת על ידי פסיכולוג, בדיקה סוציאלית התפתחותית המתבצעת על יד עובד סוציאלי. במקרים מיוחדים תתבצע גם בדיקה פסיכיאטרית. כל אחד מאנשי המקצוע רושם את התרשמותו המלאה ואת חוות דעתו. בסיום תהליך האבחון מגיש מכון האבחון את חוות הדעת המשוקללת לוועדת האבחון, שחבריה אינם קשורים לוועדת האבחון. המלצות הוועדה (למשל, בנוגע למתן יום לימודים ארוך לילד הלוקה בפיגור) מחייבות את המדינה ואת הרשות המקומית. ערעור על החלטות הוועדה יכול להתקיים על ידי פניה לבית המשפט המחוזי.
טיפול (1):
טיפול מתאים בפיגור שכלי יכול לקדם ולהפחית סיבוכים. מאחר ופיגור שכלי מתבטא בקשת רחבה של תחומי תפקוד, כך גם הטיפול ייעשה על ידי גורמים שונים:
חינוך:מסגרות חינוכיות מיוחדות לילדים הלוקים בפיגור שכלי צריכות לכלול תוכנית לימודים רחבה, שמטרתה שיפור יכולת ההסתגלות ע"י אימון כישורי חיים ומיומנויות חברתיות, תקשורתיות ומילוליות.
טיפול התנהגותי:טיפול שמטרתו לעצב ולשפר התנהגויות חברתיות. עוזר להפחתת תוקפנות והתנהגות של הרס עצמי, ועושה שימוש גם בחיזוקים חיוביים להגברת התנהגויות מבוקשות.
טיפול קוגנטיבי ופסיכודינאמי:טיפול בשיטות קוגניטיביות אפשרי עם אנשים היכולים להתמיד ולעקוב אחר הוראות. הטיפול יתמקד ברכישת כלים וטכניקות להרפיה והרגעה עצמית, והפרכת אמונות שגויות. התערבות פסיכודינאמית יכולה לעזור בהפחתת חרדה, זעם ודיכאון, כשבד"כ דרושה התערבות טיפולית גם עם בני המשפחה, כדי להתאים את ציפיותיהם ודרישותיהם למצבו שלהמטופל.
חינוך המשפחה וטיפול משפחתי:כלי חשוב בטיפול הוא תמיכה בסביבה הקרובה של הלוקה בפיגור. חינוך המשפחה מתמקד בדרכים לעודד מסוגלות והערכה עצמית אצל האדם הלוקה בפיגור, ויחד עם זאת להתאים ציפיות ריאליות למצבו. הדרכת הורים מספקת גם הזדמנות לשיתוף בקשיים ולהבעת רגשות.
טיפול תרופתי:יעיל בטיפול בהפרעות הנלוות (תרופות המגבירות קשב, מפחיתות תנועתיות יתר או מפחיתות התנהגויות אגרסיביות ופגיעה עצמית).
במדינת ישראל השירותים למפגר ניתנים באמצעות המחלקות לשירותים חברתיים ברשויות המקומיות ובמועצות האזוריות. העבודה מתבצעת בצוות רב-מקצועי, בשיתוף עם ארגוני ההורים - ארגונים משלימים וארגונים משיקים.
השירותים למפגר כוללים: (10)
מסגרות חינוכיות:
מסגרת יום ייחודית ושילוב במסגרות יום רגילות לפעוטות עד גיל 3, מרכזי יום טיפוליים וסיעודיים לגילאי 3 עד 21, מרכזי יום אימונים לגילאי 3 עד 21, מסגרות תעסוקה לגילאי 21+ ושירות סמך מקצועי, קייטנות ונופש ארצי בקיץ, דיור חוץ ביתי, תוכניות העשרה, תרבות ופנאי לכל הגילאים.
קבוצות תמיכה לאנשים עם פיגור שכלי ולמשפחותיהם.
לגבי אנשים בעלי פיגור שכלי הוכרזה תוכנית לקידום אישי - תוכנית קידום אישית היא שם כולל לכל התכניות המכוונות לסייע לאנשים עם פיגור שכלי לפתח את כישוריהם במידה אופטימאלית. מטרת התוכנית העיקרית היא להביא לשיפור באיכות חייו של האדם; לאפשר עצמאות, מימוש וביטוי עצמי, שליטה ואפשרות לחיות חיים הקרובים ככל האפשר לחיים הרגילים.
התכנית כוללת פיתוח מיומנויות ויכולות בכל תחומי החיים ומערבת את היחיד, משפחתו ואת המסגרות השונות.(4)
לגבי ילדים בפרט - בחינוך יש מגמה לשלב ילדים בעלי פיגור שכלי במסגרות לימודיות רגילות. החלטה זו מעוגנת בחוק החינוך המיוחד שהתקבל בכנסת ב-1988, מהצורך לשלב ילדים עם צרכים מיוחדים במסגרת החינוך הרגיל. בבתי-ספר ובגני ילדים הוקמו מסגרות שילוב: כיתות שילוב, כיתות קידום פתוחות וכיתות טיפול.
כיתת שילוב היא כיתה של התלמידים המשולבים. כיתת קידום היא כיתת האם בה יוצאים התלמידים לכיתות הרגילות או שתלמידי הכיתות הרגילות יוצאים לקבל טיפול מהמחנך של כיתת החינוך המיוחד וכיתה טיפולית זוהי כיתה של תלמידים ליקויי למידה, שיש להם שילוב חלקי בחינוך הרגיל.
היום יש העדפה למסגרת החינוך הרגיל, לעומת מסגרת החינוך המיוחד. 95% מהתלמידים עם פיגור קל משולבים בחינוך הרגיל ותוך חמש שנים, מתוכנן לצמצם עוד יותר את מספר הילדים שלומדים כיום בחינוך מיוחד.
היתרונות שיש לשילוב הן מניעת יחס מפלה לילד המפגר ונתינת יחס סובלני כלפיו ויכולת של אותו הילד המפגר לקבלת עזרה.
בנובמבר 1993 הוקם פרויקט חדשני, שבו משלבים את תלמידי החינוך הרגיל עם תלמידי החינוך המיוחד, שזהו "שילוב הפוך", שבו התלמידים נהיים לחניכים.
יש דוגמא לפרויקט שבו יש כמה קבוצות של 5 ילדים המגיעים פעמיים בשבוע לשעה וחצי לחוגי התעמלות, ריתמיקה ומחשבים.
הורי התלמידים, הן של החינוך המיוחד והן של הרגיל, מביעים שביעות רצון ומציינים היעדר דחייה של מי מהצדדים בנוסף ליצירת מודל חיקוי חיובי.) 18)
תוכניות העשרה:
במסגרות יום -"המסגרות מאפשרות שהייה במסגרת מעשירה של פעילויות יצירה, פנאי לילדים".
פעילויות פנאי - "מציעים לבעלי הפיגור השכלי מסגרת המהוה רשת חברתית שמאפשרות להם ליהנות ממסגרתחברתית מעשירה ובנוסף לפתח יכולות וכישורים על ידי פעילויות יצירה, אומנות, מלאכהופעילויות ספורט". (11)
בשוטטות באינטרנט ניתן למצוא הצעות מגופים ואנשים פרטיים לטיפולי העשרה באוכלוסיית הילדים המפגרים: רכיבה על סוסים, טיפולי מים - שחיה או וואטצו, טיפולים משלימים שמציעים מגוון טיפולי מגע לילדים ונוער הסובלים מפיגור שכלי.
לא נמצא חומר עיוני ומחקרי על טיפולי מגע בילדים בעלי פיגור שכלי למעט החומר באתר תמורות.
הגישה ברפואה הסינית:
אתיולוגיה:
ההנחה הרווחת היא שפיגור שכלי נובע מפגיעה ב-Jing ובכליות. התייחסות זו נובעת מהתפיסה שהכליות שולטות גם על "ים מח העצמות", קרי, המוח שאחראי על כל תפקודי הגוף והנפש. כמו כן, מקובל להניח שהכליות מתייחסות באופן ישיר ל Jing שהוא תמצית החיים, כלומר המטען הגנטי המועבר אלינו מההורים. הנחה זו כוללנית מאד ובעיקר מגבילה אותנו בדרך הטיפול בבעיה, שכן הטיפול הסיני אינו יודע "לתקן" Jing פגום.
עם זאת, בנוסף למטען המורש מההורים, ישנם אלמנטים נוספים שתיקונם עשוי לשפר את התפקוד של המפגרים ברבדים שונים. למשל סילוק ליחה יכול לשפר מיקוד, קשב וקואורדינציה. חיזוק הדם עשוי לשפר זיכרון קצר טווח ולכן את רמת הקשב. סילוק חום ורוח יכול להקל על אימפולסיביות וחוסר שקט. הקלה במישורים אילו עשויה לתרום רבות לילד עם הצרכים המיוחדים.
בנוסף, לעתים פיתרון של בעיה אחת מוביל לשיפור במישורים האחרים. למשל טיפול בהפרעת שינה של ילד מפגר מובילה לא רק לשיפור תפקודו של הילד במהלך היום אלא גם שיפור התפקוד של המשפחה הסובבת.
סינדרומים:
ההתנסות הטיפולית כללה שתי מטופלות המאובחנות כמפגרות בבית החולים אברבנאל. שתיהן מאובחנות כבעלות פיגור בינוני עד קל, אך מאד שונות זו מזו ולא ניתן היה להצביע על סינדרומים משותפים.
מטופלת אחת הייתה בעלת עודף משקל, ידידותית ופתוחה, אוהבת מגע. ניתן היה להניח שיש חולשת טחול.
המטופלת השנייה הייתה רזה וגרמית עם בעיית יציבה ואי יכולת להחזיק את הגוף, פחות אוהבת מגע, לא תקשורתית ולעיתים כעסנית ואלימה. ניתן היה להניח שיש חולשת טחול, עודף בכבד, ופגיעה ב-Pc וב-Shen.
הגישה הטיפולית:
הגישה הטיפולית היא לתמוך במטופל ולהקל על מצוקות שקיימות ברמה היומית, כגון: כאבי ראש או בטן, בעיות עיכול, כעס ותוקפנות, פחד ממגע וכד'. בנוסף, לנסות לשפר תפקודים וכישורים הנדרשים ברמה יומית כגון שליטה מוטורית, יציבה, ריסון והרגעה.
יעדי הטיפול צריכים להיקבע לא רק לפי מצבו הפיזיולוגי של הילד, אלא גם לפי מצבו הקוגניטיבי. ככל שהפיגור יותר עמוק, סך היעדים נעשה יותר מצומצם. לפעמים אנו מוצאים את עצמנו מטפלים בילד או מלמדים את ההורים לטפל בו מתוקף העובדה שעצם הטיפול מסייע למשפחה ולתקשורת עם ההורים והאחים האחרים, גם אם התועלת לילד המטופל עצמו מוגבלת מאוד. (16)
הצגת מקרה - פיגור, אלימות ואוטיזם
בת 14.5 , ילידת הארץ, גרה ברמלה. משפחה ערבית מוסלמית, דתית.
יחסים משפחתיים חזקים. כשאינה באשפוז לומדת בבית ספר "לוטם" (חינוך מיוחד לאוטיסטים).
מאובחנת כסובלת מהפרעות התנהגותיות אלימות, ברקע אוטיזם ופיגור שכלי קל-בינוני.
הגיעה לאשפוז חוזר במחלקה ביום בדצמבר 2010.
סיבת הפניה: הופנתה לאשפוז חוזר לצורך איזון התנהגותה, אחרי שמצבה החמיר בבית ובבית הספר. וזאת אחרי ששוחררה מאשפוז של 14 חודשים בתאריך חודשיים קודם.
ברקע:
נולדה אחרי הריון תקין ורצוי על ידי ניתוח קיסרי בגלל מצוקה עוברית והיפוקסיה (חוסר בחמצן) עם APGAR נמוך. דיברה והלכה בזמן. שרה שירים. אך בגיל 2.5 החלה רגרסיה התפתחותית. הפסיקה לדבר, נהגה לברוח מאנשים ולהתחבא מתחת לשולחן. נצפו קשיים במוטוריקה עדינה ובסוף אובחנה עם PDD.
מחלות עבר: השמנת יתר, הפרעות שמיעה (נעזרת במכשירי שמיעה). לא ידועה רגישות לתרופות.
פירוט:
ההתדרדרות: החלה להרים את חולצתה ולהתפשט בבית ובבית הספר. מתלוננת על סימפטומים גופניים שונים. נוטה לשכב על הרצפה כדי לקבל תשומת לב. התחילה להרביץ לסובבים אותה כולל ילדים, אמא ומורות. בורחת מהבית. אוכלת ללא גבולות, מסרבת לקבל גבולות. עלתה מאד במשקל.
לפי ההורים יש היענות טובה לטיפול התרופתי. אין בעיות גופניות חדשות.
ההתפרצויות שלה הן במצבים של תסכול או פחד, אבל לפעמים ספונטניות לחלוטין.
ההורים משתדלים להגיב בצורה שאינה מחזקת את התנהגותה.
אין דיווחים מבית הספר.
בדיקה פסיכיאטרית בקבלה לאשפוז החוזר:
בבדיקה - מודע צלול. משתפת פעולה כפי יכולתה. קשר עין לא תקין. שמנה, מסודרת בהופעתה החיצונית. רגועה. אין דיבור ספונטני. עונה לשאלות בטונים נמוכים וקשה להבנה. מגמגמת.
מצב רוח "טוב". נראית רגועה, לא מודאגת. לא בוכה.
יש קצת תנועות סטריאוטיפיות עם הפנים והידיים.
אין תובנה למצבה. שיפוט לקוי.
מהלך האשפוז:
אינה אלימה, משתפת פעולה במחלקה ובכיתת הלימודים. אינה מפילה את עצמה על הרצפה. נכנסת ברצון לכתה לכל פעילויות המחלקה. משתפת פעולה במתן טיפול תרופתי וטיפול אישי. חוזרת הביתה לסופי שבוע וחוזרת לבית החולים ללא בעיות.
בבית התנהגותה עדיין לא יציבה. לפעמים עושה להורים בעיות ולפעמים לא.
משקל – עלתה במשקל בשנה האחרונה ומשתדלת לאכול כל מה שידה משיגה. התחילו טיפול ב-Topamax ויש שיפור. אוכלת פחות ובפחות לחץ. ירדה כ- 4 ק"ג במשקלה.
תוכנית שחרור - החלו בתהליך הדרכה להורים כדי לעזור להם להתמודד איתה ואולי למנוע התדרדרות מהירה בחוץ כפי שהיתה עכשיו. במקביל התחילו לדבר על אפשרות להכניס אותה להוסטל מיוחד לאור התנהגותה הטובה במסגרת המוסדית של האשפוז והלימודים.
אבחון בראיה סינית:
לא נעשה למטופלת תשאול בשל קשיי שפה והבנה. עם זאת, תוך הסתכלות ונסיון נצפו הסימפטומים הבאים:
עודף משקל, שרירים רופסים ורכים, מזג נוח, חביבות, היענות והתמסרות למגע. כל אלה יכולים ללמד על חולשת טחול ועל עודף ליחה.
אסטרטגיה טיפולית:
המטרה העיקרית כפי שהוגדרה על ידי האח הראשי בבית החולים הייתה "לעשות טוב" למטופלת. המטרות שהוגדרו על ידי היו לבסס קשר עם המטופלת ולעבוד בו זמנית על הנעה ועל חיזוק הטחול.
סיכום טיפולים:
א. נערה חביבה, טובת מזג. בעלת עודף משקל (115 ק"ג, גובה כ-160 ס"מ ). נענית ברצון לטיפולים ושמחה למפגשים איתי.
ניתנה לה סדרה של 9 טיפולים החל מינואר 2011 ועד ימים ספורים לפני שחרורה מאשפוז לבית המשפחה. משך כל טיפול כ-30-40 דקות.
מאפיינים כלליים לטיפולים:
מנחי עבודה: הטיפול נעשה בשכיבה בלבד, כאשר המטופלת במנח אנטריורי או פוסטריורי.
במנח פוסטריורי היא מניחה תמיד את הסנטר על כפות הידיים, אחרת מתקשה לנשום. היה ניסיון לא מוצלח לעבוד בישיבה ובמנח צד. אי ההצלחה נבע קודם כל מכובד משקלה ואי נוחות פיסית שלה בכל מנח אחר, וכן בקושי שלה להבין את ההנחיות שלי. בשל כובד משקלה היא נשכבת על המזרן בכבדות רבה (יורדת על הברכיים ואז משתטחת על המזרן), מתקשה להתהפך מצד לצד קשה ומתקשה לקום בסוף הטיפול (עוברת לעמידת ברכיים וידיים ומתרוממת בקושי רב).
מהלך הטיפול: עבודה דינמית של שיאצו וטווינה. רוטציות לזרועות ולרגליים. עבודה על מרידיאנים Liv, SP, Stברגליים , על TW ו-Pc בזרועות. העובדה שלא עבדנו במנח צד או בישיבה הגבילה את היכולת שלי לעבוד על איזור הכתפיים. גם עבודה על הצוואר הייתה מוגבלת, בעיקר בגלל שהצוואר קצר ועבה ואיזור הכתפיים מעובה מאד. מידי פעם שילבתי טיפולי בטן, וכשזוית השכיבה שלה אפשרה זאת וכן טיפולי פנים לפינוק.
הייתה משוחררת בזמן הטיפול ואפשרה מגע בכל חלקי הגוף. עודף המשקל ומימדי הגוף הגדולים הגבילו את טווח התנועה של הרגליים בזמן רוטציות. ברוטציה לזרועות לא הורגשה מגבלה, רק במתיחה למעלה.
דברים שאהבה במיוחד:
1. מתיחת אצבעות כפות הידיים והרגליים והשמעת "קנק" של מפרקי האצבעות. הייתה מושיטה לי את כפות הידיים והרגליים ומראה לי בידיה תנועות של משיכה. בד"כ שילבתי את המשחק הזה באמצע הטיפול ובסופו, והיא חיכתה בסבלנות. כשהתחלתי היה קשה להפסיק, נהייתה אובססיבית לגבי המשיכות והמשיכה להושיט לי שוב ושוב את כפות הידיים והרגליים. כדי להרגיע אותה ולהפסיק הייתי משלבת את האצבעות שלי בכפות ידיה ועושה רוטציות לזרועות ובהדרגה עוברת למגע באזור אחר בגוף.
2. טפיחות (צ'ופינג) במנח פוסטריורי - על הגב, הזרועות והרגליים. הטפיחות היו מדגדגות אותה והייתה צוחקת בקול רם, לעיתים ממש מתפקעת מצחוק. בדרך כלל סיימתי בדרך זו את הטיפול (כ-5 דקות של טפיחות וצחוק). הייתה מבקשת עוד "דגדג".
3. ריקודים: א. אוהבת מוסיקה וריקודים, לפיכך התחלתי לשלב ריקוד בתחילת הטיפול או בסופו. בנוסף לתנועה של הריקוד עצמו (היא רוקדת ריקודי בטן) ניצלתי את הריקוד כדי להניע את הכתפיים והצוואר ותוך כדי ריקוד הראיתי לה רוטציות של הזרועות לאחור, למעלה ולצדדים, וכן סיבובים של הראש והצוואר שלא יכולנו לבצע כששכבה על המזרון. היא חיקתה את התנועות שלי וכך הצלחנו להניע גם את הכתפיים והצוואר. בנוסף, כשלא הייתה לנו מוסיקה רקע, הייתה שרה בזמן הריקודים. ידעה את כל המילים של השירים (בעיקר שירים של איל גולן).
תקשורת מילולית:
התקשורת הייתה מוגבלת. א. נוהגת לחזור על מילים שנאמרות לה, ולא תמיד ברור אם הבינה. המסרים המילוליים צריכים להיות קצרים מאד ויש לדבר בקול רם בגלל בעיית שמיעה שלה. בד"כ חזרה על מילים שאמרתי. למדה לבקש "למשוך" את האצבעות ו"דגדג" כשרצתה צ'ופינג.
שונות:
במסגרת הטיפול הייתה התייחסות גם להתנהגויות שאינן קשורות לשיאצו. אחת הבעיות שצוינו באבחון של א. הייתה הנטייה להתערטל. לעיתים במהלך הטיפול הייתה מרימה את החולצה וחושפת את חזה ונוגעת בשדיה. הייתי מפסיקה את הטיפול מושכת את החולצה שלי כלפי מטה ואומרת לה שצריך להוריד את החולצה. היא הייתה מחקה את התנועה שלי ומושכת את החולצה שלה כלפי מטה.
סיכום טיפולים:
נוצר קשר טוב עם המטופלת. נראתה שמחה כשהגעתי, ושיתפה פעולה ברצון בטיפולים.
אפשרה עבודה שיטתית על אזורי הגוף השונים ועל מרדיאנים. קשה היה לראות שינוי אצל המטופלת במהלך הטיפולים, ולא ניתן היה לקבל משוב ממנה כדי לדעת מה מידת האפקטיביות של הטיפול. גם הצוות לא יכול היה להצביע על שינוי מסוים מאחר ותמיד הייתה חביבה וילדה טובה, ובתקופה שטיפלתי בה הייתה במגמת שיפור כללית בשל הטיפול התרופתי המוצלח ומסגרות טיפול שונות שקיבלה כדי להכין אותה לשחרור הביתה.
עבורי זו הייתה חוויה מיוחדת לבסס תקשורת עם הילדה בכלים ובאמצעים שהיא מכירה ואוהבת ולראות שאני משמחת אותה בפגישה השבועית שלנו.
הצגת מקרה - פיגור בינוני ואי שקט
י' בת 26.5, משקל 54 ק"ג גובה 1.72 מ'.
שני הורים ואחות צעירה ממנה.
עלתה לארץ בגיל 6 וכאן אובחנה כלוקה בהפרעה אוטיסטית.
בגיל 7 עד 9 הייתה בבית ספר לחינוך מיוחד נתיב בתל אביב. עקב אי שקט וקשיי ריכוז וקשב אושפזה בבית חולים פסיכיאטרי בנס ציונה עד גיל 14. אחר כך הועברה למחלקה האוטיסטית באברבנאל שם היא נמצאת עד היום.
אבחון אחרון נעשה באוקטובר 2010 . האבחנה: רמת פיגור שכלי בינוני.
ברקע:
לא מגלה התעניינות, סקרנות או יזמה. נראה אי שקט. שיתוף פעולה מצומצם. שפה מצומצמת. מילים בודדות ומשפטים קצרים. מבטאת צרכים ורצונות בסיסיים (ברוסית ועברית). לדברי האם הבנתה גבוהה יותר ממה שנראה. בעלת נטייה להתפרצויות זעם כולל פגיעה בעצמה ובסביבה.
בתחום הרגשי נפשי
לוקה באוטיזם. מאושפזת בבתי חולים פסיכיאטריים מגיל 9 עקב מצבים פסיכוטיים והפרעות התנהגות קשות. מגלה אלימות קשה כלפי עצמה ואחרים. שיפוט לקוי. חסרת תובנה למצבה. לא יוצרת קשר אבל קשורה לסביבה.
מקבלת טיפול תרופתי פסיכיאטרי אינטנסיבי פסיכוזה ולהרגעה. למרות זאת זקוקה להשגחה ולפיקוח צמוד. התנהגותה בלתי צפויה עם פוטנציאל גבוה למסוכנת. על פי האבחון שנעשה לה באברבנאל, עם קליטתה בבית החולים, סובלת מאוטיזם של ילדות, הפרעה פסיכוטית לא ספציפית והפרעות התנהגות.
בתחום ההסתגלותי
מבטאת צרכים ורצונות באמצעות מילים ומשפטים קצרים. זקוקה לתמיכה בתחום התקשורת. זקוקה לסיוע מלא ברחצה והלבשה. אין שליטה מלאה על הסוגרים. יתכן שחלק מהחולשה בשליטה במיומנויות של יום-יום נגרם עקב אשפוז ממושך. זקוקה להשגחה ופיקוח מלאים. אינה מודעת לסכנות ונוטה לסכן את עצמה.
בתחום הבריאותי
הריון ולידה רגילים. בלעה מים מקוניאליים בלידה (מי שפיר). התחילה ללכת בגיל שנה. אמרה מילים ראשונות בגיל שנה וחודשיים אך לאחר מכן הסתמן איחור התפתחותי של השפה. מרטיבה בלילה ולוקה בעצירות. מטופלת באבילק ולקסעדין.
בנוסף קיים חוסר בחומצה פולית. מטופלת בכדורים.
פזילה בעיניים.
בתחום התעסוקתי, חינוך ופנאי
משתפת פעולה בפעולות המחלקה ובטיפול האישי בה. לעיתים תוקפנית.
עובדת עם מדריכה מקצועית בעבודה תעסוקתית ומשתלבת לעיתים בפעילות כיתתית מתאימה. אוהבת לשמוע שירים ולשיר בעברית ורוסית.
המלצות: לקדם סידור חוץ ביתי - פנימייתי עם השגחה פסיכיאטרית.
אבחון ברפואה סינית:
לא נעשה למטופלת תשאול בשל קשיי שפה והבנה. עם זאת, מתוך הסתכלות ומדברים שנאמרו על ידי הצוות ישנם מספר מאפיינים שניתן להתייחס אליהם:
רזה מאד, גרמית. יציבה כפופה.הגב העליון כפוף באופן קבוע, בכל תנוחה. שמוטה, ללא טונוס שרירים, לא מחזיקה את עצמה. גוררת רגליים בהליכה. בשכיבה מעדיפה תנוחה עוברית מכונסת.
לדברי הצוות: קנאית במידה קיצונית. סגורה ולא מתקשרת כמעט. תוקפנית ואלימה לעיתים, התפרצויות זעם כשלא מקבלת מה שרוצה. חסרת סבלנות ללא יכולת לדחות סיפוקים.
על סמך האמור לעיל ניתן להניח שקיימים הסינדרומים הבאים:
* סטגנציה של צ'י הכבד
* חולשת צ'י הטחול
* פגיעה ב-Pc וב- Shen
אסטרטגיה טיפולית:
לדברי האח הראשי - המטרה היא "לעשות לה טוב". לדבריו, המטופלת אינה מאפשרת לקבל מגע מאף אחד ואין הרבה דברים שגורמים לה שמחה. לאור דברים אילו הצבתי לעצמי המטרה ליצור קשר טוב, לגרום לה לרצות לקבל טיפול ולגרום לה להרגשה טובה.
סיכום טיפולים:
כללי: עד כה קיבלה 10 טיפולים, רובם קצרים מאד (בין 5 ל-15 דקות). טיפול ראשון בתאריך בינואר 2011 . טיפול אחרון בתאריך בסוף אפריל 2011. הכוונה היא להמשיך בטיפולים לפחות עד סוף שנת הלימודים.
הוקצה לטיפולים חדר פנוי שיש בו שתי מיטות. במהלך הטיפולים אני מורידה את שני המזרנים לרצפה ויוצרת משטח נוח לשכיבה וטיפול.
הקשר הטיפולי:
בביקור הראשון, האח הראשי ניגש אל י' ושאל אותה אם היא רוצה לקבל טיפול שיאצו. היא לא הגיבה. כשראתה שאני לוקחת נערה אחרת לטיפול, נעמדה מחוץ לחדר הטיפולים ודפקה את ראשה בחלון תוך השמעת קולות בכי שבטאו את רצונה שאטפל בה. יצאתי אליה ואמרתי לה שכשאסיים את הטיפול הזה אתן גם לה טיפול. היא הלכה וחזרה מספר פעמים ומדי פעם עוד דפקה את ראשה בחלון, ולאחר שסיימתי הסכימה להיכנס לחדר ולקבל את הטיפול.
בדרך כלל, כשאני מגיעה אין שום תגובה מי' שהיא מזהה אותי או שמחה לקראת הטיפול. רק אחרי שאני שואלת אותה אם היא רוצה טיפול היא מגיבה. התגובות שלה משתנות. לעיתים תגיד "כן", לעיתים תגיד "לא" ולעיתים לא תגיב כלל. כאשר היא אומרת "כן" אני שואלת אם תרצה את הטיפול בחצר (בד"כ בשעות שאני מגיעה הנערים והנערות נמצאים בחצר הפנימית, אלא אם יורד גשם ואז הם במועדון) או בחדר.
תשובתה משתנה מפעם לפעם, לעיתים אנחנו מתחילות בחצר ואז היא מבקשת לחדר, לעיתים רוצה ישר ללכת לחדר ולעיתים מתחילות ומסיימות בחצר. כאשר היא אומרת לא המטפלת התורנית אומרת לי לבוא לעשות לה שיאצו, ואז י' מקנאה ודורשת אותי לעצמה.
בתחילת הסדרה הגעתי לבית החולים ביום בו אימה של י' מוציאה אותה אחר הצהריים לבילוי בפארק. א. הייתה לחוצה מאד ובמהלך הטיפול בכל פעם ששמעה דלת נטרקת הזדקפה ואמרה את השם של אימה. הייתה חסרת סבלנות והטיפולים היו קצרים. בחודש האחרון הצלחתי לפנות זמן אחר ואני מגיעה ביום שאין בו פעילות מיוחדת בתקווה שתהיה רגועה יותר ותשתף פעולה לזמן ארוך יותר. היא אמנם פחות דרוכה ולחוצה כעת, אך עדיין יכולה לסיים את הטיפול אחרי 5 דקות.
מנחי עבודה:
כאשר הטיפול הוא בחצר י' יושבת על כסא ואני עומדת לידה או מאחוריה. היא מאפשרת לי מגע בכתפיים ובגב, יושבת בגב שמוט וכפופה קדימה, וכדי ליישר אותה אני צריכה לתמוך בכתף אחת או בעזרת הגוף שלי אחרת היא נשמטת שוב. אחרי טיפול בגב ובכתפיים אני עוברת לצידה ועושה טיפול לזרועות. אני מנצלת את המנח של הישיבה לרוטציות של הידיים, אם כי התנועה צריכה להיות מתונה ועדינה אחרת היא מתנגדת ואף מפסיקה את הטיפול.
בחדר היא שוכבת על מזרן בתנוחה עוברית, שתי הידיים מכונסות מתחת לגוף ולפנים, מנח שמאפשר לי עבודה על צידי הגוף בלבד. בד"כ לא מתהפכת לצד השני והטיפול הוא על אותו צד תמיד (צד ימין). בטיפול האחרון נשכבה על המיטה וכשביקשתי ממנה לשכב על הבטן התהפכה ואפשרה לי טיפול מלא במנח פוסטריורי.
בד"כ לא מאפשרת שינוי מנח במהלך הטיפול. כאשר אני מבקשת ממנה להתהפך או לזוז, היא לא מגיבה או שהיא קמה ויוצאת מהחדר.
מהלך הטיפול:
במהלך הטיפולים קשה להיצמד לרוטינות טיפול ואפילו לטכניקות הטיפול המוכרות. י' מעדיפה מגע עדין יחסית, איטי וכף יד מלאה. מגע שהוא יותר ליטוף עם נוכחות מאשר טיפול. אני מניחה שזה קשור גם לעובדה שהיא רזה וגרמית מאד ולחיצות בכלל ולחיצות אגודלים בפרט אינן נעימות לה. היא מעדיפה מגע איטי וזורם, כאשר עבדתי בקצב מהיר יותר היא איבדה את סבלנותה מהר והפסיקה את הטיפול. במהלך הטיפולים אני שואלת אותה אם טוב לה, היא בד"כ לא עונה. גם כאשר עונה קשה להבין מה היא אומרת. כל עוד לא זזה ומשנה תנוחה אני מבינה שטוב לה. כשרוצה להפסיק את הטיפול היא בד"כ קמה בתנועה פתאומית, מתיישבת ותומכת עצמה במזרן. אני מתיישבת בסמוך וממתינה לראות מה תעשה. אם לא זזה ממקומה אני נוגעת בה ושואלת אם רוצה שיאצו, בד"כ תגיד "לא" , תקום ותצא מהחדר.
תקשורת:
התקשורת המילולית מאד מוגבלת. מדי פעם י' הייתה אומרת משהו ברוסית או בעברית. במשך הזמן למדתי לזהות כמה מילים שחזרו על עצמן ("אמא", "מים", "פארק חולון", "איזה יום" ) . גם התקשורת הלא-מילולית מוגבלת ביותר. אין שינוי בהבעות הפנים של י' והתגובות הפיסיות במהלך הטיפול הן רק כאשר אינה מרוצה ואז בדרך כלל היא מפסיקה את הטיפול. לעיתים רחוקות, כאשר ניסיתי לחדש את הטיפול אחרי שהביעה רצון להפסיק, אחזה את כף ידי ולחצה חזק. יש לה כוח פיסי רב. למעט מגע זה לא היו מצידה גילויי אלימות כלפי או בנוכחותי. בתחילת הקשר המטפלים במקום נשארו בקרבת מקום כי חששו מהתפרצויות אלימות מצידה, אך משנוכחו לדעת שהיא רגועה איתי ואינה אלימה כלל, הניחו לנו.
סיכום טיפולים:
כאמור המטרה של הצוות ושלי הייתה לגרום לי' הרגשה טובה ולאפשר לה קשר מסוג אחר. אפשר לומר שמטרה זו הושגה. י' אפשרה לי לטפל בה מהטיפול הראשון למרות שלדברי האח הראשי אינה מאפשרת לאנשים זרים לגעת בה. היא הייתה רגועה ומאופקת בנוכחותי ללא התפרצויות אלימות שמאפיינות אותה במצבים של חוסר שביעות רצון או תסכול.
מצידי היה תסכול מסוים מכך שמשך הטיפולים היה קצר מאד (בממוצע בין 5 ל-15 דקות) וגם מכך שי' בחרה במנח מסוים שלא אפשר עבודה על כל הגוף. גם סוג המגע שהעדיפה לא היה אופייני לשיטות הטיפול שלמדנו ולא אפשר עבודה עמוקה על מרדיאנים ונקודות צובו. היה כאן יותר דגש על מגע כתקשורת, ולא מגע טיפולי של שיאצו.
מנחים: ד"ר ניר עמיר וגלעד פסל
חומר זה מוגש כשירות ע"י אתר תמורות.
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים
ולידע כללי בלבד. © Tmurot