דיכאון בראייה סינית ומערבית

מבוא
ביוון העתיקה השתמשו במושג מלנכוליה לתאר דיכאון.
Melancholia - משמעותו Black bile ביוונית ובא לציין מצב שבו יש חסימת דרכי מרה חמורה עד כדי כך שהצהבת בעור משתנה לגוון ירוק כהה. היום כבר לא רואים מצבים כאלה ולכן לא ברור אם הדיכאון שנצפה אז היה בטויי לבעיה גופנית או תגובה להרגשה הרעה ולמות הצפוי.

היום אנו יודעים ש´דיכאון - אנדוגני´ הוא צידו האחד של מחלה ביפולרית אשר התמונה המלאה מאופיינת בהתקפים של דיכאון ושל מניה שמופעים בנפרד או אחד אחרי השני. לפעמים מופיע רק אחד מהם (בד´כ הדיכאון ) והחולה לעולם לא יחווה את הסוג השני. בעת האחרונה זהו שני גנים למחלה ביפולרית אך עדין חסר הבסיס הביוכימי להסבר המחלה.

אפידמיולוגיה
השכיחות נעה בין 1-3% באוכלוסייה אבל ברור שהמספרים אלה אינם משקפים את השכיחות הנכונה מהסיבות הבאות:
א - הפניה לעזרה תלויה בזמינות שירותים רפואיים.
ב - יש אנשים שהם מדוכאים בגלל נסיבות סביבתיות ואינם פונים לעזרה. הסיכוי ללקות בהפרעה ב Mood במהלך החיים הוא עד 2% בגברים ועד % 4 בנשים. במחלה אוניפולרית יש פי שתיים נשים.

הגדרה המושג - Depression - מציין בפסיכיאטריה מצב רוח (Mood) לא נורמאלי הנוטה לעצבות, חוסר שימחה, ואומללות בפעילות יום יומית. מכאן נובע שדיכאון יכול להיות סימפטום של הפרעה נפשית אחרת. למושג דיכאון כאן יש איכות נוספת Anhedonia - חוסר יכולת לחוות הנאה בשום צורה.

דיכאון היא מחלה נפוצה ביותר וחמורה מאוד כיוון ש 15% מחולים בה ינסו להתאבד. 10% מתוכם יצליחו בסופו של דבר להרוג את עצמם . בין החולים ב Unipolar Depression אחוז ההתאבדויות אף גבוה יותר.

הדיכאון מופיע בצורה של גל, הוא מתחיל להתגבר מגיע לעומק ובהמשך נעלם באופן ספונטאני. באופן סטטיסטי הגל נמשך 6-12 חודשים.
הטיפול כנראה מוריד את העצמה של הגל אך אינו מקצר את משכו.
לאחר שהגל של המחלה עבר, החולה חוזר לאישיותו שלפני הדיכאון, ובכך יש הבדל חשוב לעומת מחלות נפש אחרות כמו למשל סכיזופרניה, שהרבה פעמים משאירה את האדם עם נזק נפשי גם לאחר שהגל חלף.

ההשפעה של טיפול תרופתי
טיפול באנטי דיכאוניים מקטין את עוצמת הגל אך אינו מקצר את אורכו ואינו מקטין את הסיכוי לחזרה. לעומת זאת יש עדויות שטיפול למשך שנה לפחות מקטין את הסיכוי לחזרה תחת השפעת התרופה.

השפעת הטיפול החשמלי
אחת השיטות היעילות ביותר לטפל בדיכאון היא במתן שוק חשמלי. השיפור מופיע הרבה יותר מהר מאשר בשיטות אחרות. יותר חולים מגיבים ביעלות ביחס לשיטות אחרות ורמת התגובה גבוהה יותר. אין ספק שהטיפול מקצר את ההתקף אך יש עדויות שמראות שמתן של ECT בשלב מוקדם פחות יעיל, או במלים אחרות, אדם שלא הגיב לטיפול לא יזכה להחלמה ספונטאנית לפחות עוד 6 חודשים.

Prodromal period
המחלה החריפה יכולה להופיע בפתאומיות או להתפתח באיטיות ולהגיע לשיא תוך מספר חודשים. למרות שמרבית החולים מזהים את סימני הגל הנוכחי הרי שהם חשים שהם לא היו ´הם עצמם´ תקופה ארוכה יותר. כלומר רוב החולים מסוגלים לחוש סימפטומים מינורים של המחלה טרם התפרצותה.
התקופה הפרודרומלית יכולה להמשך ממספר חודשים ל 6-5 שנים. התקופה הפרודרומלית יכולה להיות מאופיינת בסימנים של דיכאון או בסימנים של מתח Anxiety .

סוגי דיכאון
Endogenous Depression - דיכאון בו לא אותרו סיבות פיסיולוגיות שעודדו את המצב (Participating factors.) . מצב זה מכוון לדיכאון על רקע ביולוגי (נוירו-פיזיולוגי) שהוא ההיפוך של דיכאון נירוטי.

Reactivate Depression - דיכאון על רקע גורמים נסיבתיים מעודדים (Participating factors.) . הזמן בין הגורם הסטרסטוגני לבין הופעת הדיכאון יכול להימשך 6-3 חודשים. מקובל שאין קווים פסיכוטיים. התמונה מכילה הרבה Anxiety וסימפטומים נלווים.

Psychotic Depression - מצב של דיכאון עם קווים פסיכוטיים ככמו delusions, או Hallucinations . לרוב מושג זה משמש כשם נרדף לדיכאון אנדוגני כאשר מוסכם או ידוע שהסימנים הפסיכוטיים מופיעים רק במצבים הקשים יותר. ב DSM-3R הוא מופיע תחת ה Major depressive episode .

Neurotic Depression - דיכאון נוירוטי מהווה תגובה פתולוגית של האישיות לסטרס חיצוני המתבטא בהקצנה מעבר לגדר הנורמה. מעורבים כאן סימפטומים רבים הפוגעים ביכולת להמשיך בחיים השגרתיים. החולה יכול להראות הפרעות בשיפוט אך אין אבוד קשר עם המציאות (אין הלוצינציות או דלוזיות).

דיכאון אחר לידה
ישנם מספר מצבים:
א - ניקרא לפעמים Baby biles . זהו מצב זמני של בכי, דיכאון, חרדה ולטרגיות אשר מופיע ביום השלישי או הרביעי לאחר לידה ומגיב היטב לתמיכה והקנית ביטחון Reassurance.
ב - דיכאון אשר מתפתח בשבוע השלישי לאחר לידה מתבטא בסמנים דיכאוניים אופייני. יכול להביא להפרעה קשה בתפקוד ולמרות ששני שליש מחלימות תוך שנה, עדיין שליש נשארות עם סימנים רזידואלים.
ג - מופיע במחצית מהמקרים בשבוע הראשון לאחר הלידה. מדובר בהפרעה קשה עם הלוצינציות ודלוזיות. קיימת תגובה טובה לטיפול.

דיכאון עונתי
Seasonal pattern (affective) Disorder - אנשים שנעשים מדוכאים מדי חורף. נראה שההפרעה קשורה לקיצור שעות האור.

סימפטומים במחלת הדיכאון

מצב רוח דיכאוני הוא התנסות מוכרת לכל אדם ולרוב בעלי החיים. הוא חלק מטווח ביטויי הרגש שלנו. כאשר מנגנון פתולוגי מוביל למחלה דפרסיבית שנעשה שימוש בטווח רגשי זה. נוצרת חפיפה בין השימוש התקין לביטוי הרגשי לבין המצב החולני.

המאפיינים העיקריים של הדיכאון כמחלה הם: 
1. Depressive Mood
2. רגשות אשם
3. אובדנות

1. Depressive Mood
באופן הקל יותר החולה חש השטחה של התגובות האפקטיביות, אי יכולת להגיב לשנויים במצב הרוח בהתאם לשינויי בסיטואציה, חוסר יכולת לצחוק מבדיחה טובה, ליהנות מאירוע משמח , או לקחת חלק בשמחה של חבורה עליזה. ככל שהדיכאון גובר, החולה והסובבים אותו נעשים מודעים שהוא סובל ולא שמח. החולה נוטה להתעסק במחשבות מדכאות ולראות את הצד השחור בכל מצב. בתחילה ניתן למשוך אותם החוצה ממצב זה ולהחזיר אותם למצב רוח התקין. בשלב זה הם יגיבו לתמיכה ולחיזוקים חיוביים, אך ככל שהמצב יחמיר זה ייעשה פחות ופחות אפשרי.
הם חשים צורך לבכות. במשך הזמן הבכי הופך להיות בלתי נשלט וכל גלויי סימפאטיה יביאו להתפרצותו. תתכן בושה בדמעות ובבכי. במצב של דיכאון עמוק הם חשים שלו יכלו לבכות היה מוקל להם רגשית.

כלי שעוזר באבחנה בין מצב רוח דיכאוני נורמאלי לבין חולי הוא הקושי בשיפוט. החולים בדיכאון לא רק עסוקים במחשבות דיכאוניות אלה גם מרגישים:
א. הכל חסר טעם וחסר ערך.
ב. העתיד ניראה חסר תיקווה.
ג. העבר חסר משמעות.
פעמים רבות הם חשים שמאמצי הרופא לעזור ייכשלו וזהו בזבוז זמן. יותר מ 50% מחולים משנים את הרגלי השתייה שלהם חלק מפחיתים וחלק מעלים.

2. guilt
החולים חשים רגשות אשם. במצב הקל הם חשים שזו אשמתם ושאילו רק יכלו לגייס את הכוחות הם היו משתפרים. בניגוד למחלות אחרות שהחולים עלולים להרגיש שהם הביאו את המחלה על עצמם (מבחוץ) ´אם הייתי לובש את המעיל לא הייתי מצטנן´, כאן החולים מסתכלים לאחור אל החיים שלהם ומוצאים סיבה להרגיש תחושת אשם וחטא. הכל יכול להיות נכון אבל רק מטפל תמים ייקח את ההסבר כמו שהוא. החולה אינו יכול להסביר מדוע הוא חש שהוא אשם רק בתקופה אחרונה כאשר רוב הסימפטומים כבר היו קיימים. ככל שהמצב מחמיר רגשות האשם הופכים להיות בעלי אופי יותר דליוזיונלי (והיום פחות רואים זאת כיוון שהחולים מטופלים עוד קודם לכן). החולים חשים שהם עומדים להיענש על הפשע שהם פשעו, להישלח לכלא, להיות מנודים מהחברה (המשטרה רודפת אחריהם). מחשבות אילו אינן נחשבות דלוזיוניות שכן הן תואמות את מצב רוחו של החולה. יותר נדיר אבל אפשרי - שמיעת קולות הלוצינטוריות שמאשימים את החולה בפשע נוראי או מאיימים להעניש את החולה. הרבה פעמים הקולות מעודדות את החולה להתאבד ויש להדגיש שכל זה מתאים ואפשרי בהתאם לאופי, לגישה ולמצב הרוח הנוכחי.
בבסיס של רגשות האשמה קיימת תחושה של חוסר ערך עצמי.

3. אובדנות
מחשבות על אובדנות יכולות להיות אצל 80% מחולים. ב 60% יש יותר מרק מחשבות טריוויאליות .
בדרך כלל המחשבות מתפתחות באופן איטי ובסופו של דבר הם חשים שהחיים הם מעמסה ואין טעם להמשיך הלאה. כשהמצב מחמיר, החולה יתפלל שיירדם ולא יתעורר, שימות או ייהרג באיזה שהוא אופן. לאחר השתעשעות במחשבה על התאבדות מתגבשת תוכנית ברורה ואפילו לניסיון להגשימה.
יש לשקול את הסיכון לאובדנות בכל פעם שנעשית אבחנה של דיכאון. אחד מכל שישה חולים דיכאוניים מתאבד בסופו של דבר.
הסיכון גדול יותר אצל: גברים, נשים מבוגרות, אנשים שגרים לבד. לפעמים הניסיון לבצע התאבדות הוא דרך לקרוא לעזרה ולרוב זה שילוב של השנים. למרות שמקובל שרוב המתאבדים אינם דיכאוניים, חלקם בקבוצה זו לא קטן: 40% מכלל הנשים ו 80% מכלל הגברים!


איבוד עניין
Anhedonia - איבוד עניין, יכול להיחשב כתסמין הרביעי של דיכאון. באופן סובייקטיבי התופעה מתבטאת באיבוד שביעות הרצון וההנאה מהתנסות .
הביטוי הקל יהיה קושי לשמור על ריכוז או עניין בפעילות נורמאלית. החולה משתעמם במהירות. באופן אובייקטיבי הביטוי הוא השתמטות מלקיחת חלק בפעילות נורמאלית. התחמקות מקבלת החלטות. האטה בפעילות הביטוי הפרקטי: החולה מתקשה ומשתמט מביצוע העבודה, ובסופו של דבר כאשר הדברים שיש לעשות מצטברים, הוא מרים ידיים.

חרדה
Anxiety – חרדה אינה נחשבת כסימפטום מאפיין דיכאון, אך בפרקטיקה זהו הסימפטום השלישי בשכיחותו שמופיע בחולים עם דיכאון. באופן סובייקטיבי החולה חש עצמו בחשש מתמיד וחוסר יכולת לנוח. מתלווה לכך חוסר יכולת ריכוז וחוסר קשב.
באופן אובייקטיבי החולים מראים איריטביליות, Anxiety מלווה בתלונות סומטיות כגון התקפי פלפיטציות, כאב פריקרדיאלי, פה יבש , בעיות בעיכול, גזים, שלשול, זיעה מרובה, כאבי ראש.

הפרעות שינה
כיום מושם יותר דגש על נקודה זו. 80% מחולים סובלים מהפרעות שינה לרוב ב קושי להיכנס לשינה. באותה מידה מופיעה אינסומניה בחלק האחרון של הלילה (התעוררות מוקדמת) מקובל שהתעוררות מוקדמת אופיינית לדיכאון אנדוגני, אבל נראה שסימפטום זה יותר משמעותי לקביעת חומרת המחלה (ככל שדיכאון עמוק החסר בשעות שינה גדול יותר). התופעה שכיחה יותר במבוגרים מבצעירים.
צורה נוספת של אינסומניה המופיעה אצל מחצית מן החולים היא שהחולה מתעורר באמצע הלילה נעשה חסר מנוחה וכעבור זמן נירדם שוב. החולה מתעורר בבוקר עייף, לעתים מתלונן על חלומות רעים שמהם הוא מתעורר עם דמעות .
נדיר יותר שהחולה מתלונן על שינה מרובה.

הפרעות סומאטיות

כללית:
כמה תלונות סומאטיות אופייניות לדיכאון ואף יכולות להפוך לתלונות עיקריות:
חוסר אנרגיה - נפוץ יותר בנשים.
חוסר יוזמה -(חוסר יכולת להתחיל פעילות).
מתעייפים במהירות - עד מצב שהכל מעייף.
רגשות מוזרות כגון- עקצוץ בזרועות, כאבי ראש ( בד´כ בעורף).

תלונות גסטרואינטסטינליות. 
ירידה בתאבון.
מזון נראה חסר טעם.
יכולים לתת הסברים מוזרים למה הם לא צריכים לאכול-´כדי לא לקחת את האוכל מאלו שרעבים´.
פה יבש - הוכח שזה כתוצאה מירידה ב Salivation .
ירידה בפעילות מעיים - עד היפוטוניה (יכול להיות הסיבה לתחושת כבדות בבטן) עצירות.
ירידה במשקל.

היפוכונדריות
מופיעה בכשליש מהחולים. התלונה בדרך כלל מתייחסת למחלה קשה. היפוכונדריות איננה דלוזיונלית כיוון שניתן לשכנע את החולה שהחשש מוטעה אולם לרוב הוא יחזור תוך זמן קצר לאותה תלונה או לאחת אחרת. במצב חמור התלונה יכולה להפוך להיות דלוזיונית. אין לטעות בין תלונה זו לבין העסוק המרובה בנושאים שקשורים לבריאות פיזית.

אין אונות Loss of Libido
אחת התלונות שמופיעה ראשונה ונעלמת אחרונה.
גברים בד´כ מתלוננים על חוסר ארקציה (זיקפה), קושי באג´קולציה (שפיכה). אימפוטנציה (אי אונות).
נשים מתלוננות על חוסר עניין במין.

Retardation
מופיע בחצי מחולים. אבל במצב הקל זה מהווה יותר סימן מאשר תלונה יש לחפש שינויים קלים:
השטחה בהבעות פנים.
השטחה של הקול.
הקפאה של תנוחת גוף.

האטה וקושי במחשבה
לעתים מלווה בדלות ברעיונות, יכול להוביל לחוסר ריכוז וחוסר החלטיות.
חולה יכול להתלונן שמחשבה מסוימת מסתובבת לה בראשם שוב ושוב. כשמצב מחמיר הזמן בין השאלה לתשובה על ידי החולה הולך וגדל. כן גדל הרווח במשפט בין המלים שהחולה אומר. הקול הולך ונחלש והדיבור נעשה מעורפל. החולה נע פחות, הולך שפוף, בוהה ברצפה ואינו מגיב לסביבה.

Agitation
ביטויי מוטורי ל Anxiety מופיע 75% מהחולות. פחות שכיח בגברים. החולים במצב זה מתקשים לשבת בשקט, ונעים כל הזמן על הכיסא. נוטים לשחק עם משהו (סיגריה) בין האצבעות. סימפטום זה מגיב היטב לטיפול.

הופעת הסימפטומים לאורך היום
אופני לחולים הדפרסיבים שהתלונות מופיעות יותר בשעות מסוימות מאשר באחרות. קיים ויכוח אם אפשר על ידי כך לאפיין אם הדיכאון הוא מסוג אנדוגני או לא. כמחצית מחולים יתלוננו שהסימפטומים מופעים בזמן מסוים של היום, לרוב הגדול הסימפטומים מופיעים בבוקר ,לשאר בערב. חלק קטן חש שהפיק הוא בצהריים. ממצא זה מאשש את האבחנה אך אינו מספיק (גם אלכוהוליסטים חשים רע בבוקר).

Panic attack
היום די מקובל שהתקפי פאניקה הם חלק מסינדרום של מצב-חרדתי, אך מוסכם שהם יכולים להופיע גם במסגרת של דיכאון.

Loss of insight
חולה בדיכאון מודע לרוב שמשהו לא בסדר איתו, למרות שלשאלה ישירה הם עלולים להכחיש שיש בעיה כדי שלא להיכנס לתווית של חולים נוירוטיים או נפשיים. לעתים התיאור של הדיכאון יהיה כמשני לתלונות אחרות שלהם. כאשר הדיכאון מחמיר והחולה מתחיל לחוש שהמצב שלו הוא עונש על חטא נראה שתובנה למצב הולכת לאיבוד במקביל.

אבחנה
כאשר חולה ניראה כסובל מדיכאון יש לענות על 3 שאלות:
1. האם ההתנהגות היא פתולוגית או בטווח הנורמה?
2. האם זהו אחד מסוגי הדיכאון או מצב חרדתי?
3. האם יש בסיס אורגאני או טוקסי למצב?

נורמאלי או לא?
דיכאון היא תגובה נורמאלית לאובדן.
הגדרת הנורמה צריכה להישקל מנקודת ראותו של האדם הסובל. אובדן משמעותי עבור פרט מסוים יכול להיות פחות ערך עבור אדם אחר.
יחד עם זאת, למרות הדמיון הקליני, יש הבדל גדול בין התגובה הנורמאלית לבין המצב הפתולוגי:
- מידת הקשר בין האדם הסובל ולעולם האמיתי.
- תגובות רגשיות תקינות מחמירות כתוצאה מנסיבות, וגם כן משתנות באופן ישיר על ידם לדוגמא :
איש עסקים דפרסיבי שחושב שהעסק שלו במצב של פשיטת רגל, לא יגיב שונה גם אם ייווכח שהעסק מתנהל באורח תקין.

בכל טיפול במחלת נפש יש להתייחס להתוויות נגד הרלבנטיות. אנא, קחו את הזמן בעת קריאת מאמר זה ועיינו גם בהתוויות הנגד בפסיכיאטריה!

אבחנה מבדלת סינית:

 מצבי חסר:
א - חסר צ´י בטחול - דיכאון, חסר תאבון, יציאות רכות, עייפות, פנים חיוורות, אינסומניה.
ב - חסר יאנג בכליות - דיכאון, גפיים קרות, עייפות, פחד , שינה מרובה, לשון חיוורת, דופק עמוק חלש ואיטי.
ג - חסר יין בכליות - דיכאון, 5 palm heat , לשון אדומה ללא חיפוי, דופק דק ומהיר.
ד - חסר צ´י בריאות - דיכאון, שיעול חלש, נשימה חלשה, עייפות, לשון חיוורת, דופק ריק.
ה - חסר דם בלב - דיכאון, פלפיטציות, ירידה בזיכרון, אינסומניה, לחץ על החזה, חרדה.

 מצבי עודף: 
א - לחות/ליחה בטחול - תחושת כבדות, נפיחות בבטן, לשון עם חיפוי דביר וצהוב במרכז, דופק מתגלגל.
ב - סטגנציה של צ´י הכבד - דיכאון, תנודות מצב רוח, כעס, לשון נורמאלית עם מעט צבע סגלגל, דופק תילי.

תרופות:

קיימות שלוש קבוצות תרופות לטיפול בדיכאון.
1 - נוגדי דיכאון טריציקליים (הטרוציקליים). לדוגמא אמיטריפטילין (אלטרול).
2 - SSRI = Specific Serotonine Receptor Inhibitors . לדוגמא פלואוקסטין (פרוזאק).
3 - נוגדי MAO . היום כמעט ולא בשימוש, למעט RIMA .

לקריאת מאמר נרחב ומפורט על הפרוזק, על השפעותיו הקליניות מנקודת ריאות מערבית וסינית ועל הדרך לשלב אותו עם טיפול סיני (לרבות צמחים) ניתן להקיש כאן: פרוזאק מנקודת ריאות סינית

פורמולות אפשריות

 הערה: בניגוד למחלות נפש כמו סכיזופרניה או הפרעה אובססיבית קומפולסיבית, דיכאון הינה מחלה הניתנת לטיפול טוב בכלים של רפואה סינית. על המטפל לעמוד בקשר עם הרופא הפסיכיאטר של המטופל, לנקוט בכל אמצעי הזהירות כפי שמפורט בפרק על התוויות הנגד בפסיכיאטריה ולהשתלב בחוכמה עם הטיפול הקיים או, בהסכמת הפסיכיאטר, במקום הטיפול הקיים.
במצבים של שפיפות מצב רוח (דיכאון מינורי) ניתן לטפל במטופל גם ללא פיקוח הפסיכיאטר (אולם רצוי שיהיה איש מקצוע כמו פסיכולוג בתמונה). עם זאת, האבחנה בין שני המצבים לעולם תיעשה על ידי רופא מומחה.

* דיכאון על רקע סטגנציה של דם בחלק הגוף העליון ותחושת חום בחזה: Xue Fu Zhu Yu Tang
* דיכאון על רקע סטגנציה של צ´י בכבד: Xiao Yao San
* דיכאון על רקע סטגנציה של צ´י בכבד וחום: Jia Wei Xiao Yao San
* דיכאון על רקע חסר צ´י בטחול: Dan Shen Jia Si Jun Zi Pian
* דיכאון על רקע חסר יין ויאנג בכליות עם התפרצות אש: Jia Jian Er Xian Tang

לפירוט נוסף כדאי להסתכל במאמר על
טיפול הרבולוגי בדכאון.
אנרגטיקה של פרוזאק.

למידע נוסף:
מסלול לימודי רפואה סינית בתמורות
מסלול לימודי דיקור סיני בתמורות


חומר זה מוגש כשירות ע´י צוות הקליניקה של תמורות. © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.