תקציר
בכלל זה הפרעות רגשיות, נפשיות ונטילת תרופות מסוימות וגם מרכיבי תזונה שונים.
הסיבות לאינסומניה רבות ומגוונות: לחץ מתח וריבוי דאגות יכולים לדרדר אינסומניה זמנית למצב כרוני מתמשך, מחלות רקע, וכמו כן תנאים סביבתיים (זמני שינה לא הולמים ולא מסודרים, עבודה במשמרות, שנת יום מוגזמת, שינויים תכופים במקום השינה, צריכת ניקוטין וקפאין וכדומה), וכישלון בשמירה על סביבת שינה נוחה.(1)
חסך שינה מוגדר כהפרעה באיכות השינה, מצב בו השינה בלתי מספקת ובאיכות ירודה לפחות 3 פעמים במהלך השבוע, לאורך זמן של יותר מחודש ומתלווה לתלונת הסובל מחסך השינה על פגיעה בתפקוד היומי. נדודי שינה יכולים לפגוע במספר מערכות כגון והמערכת ההורמונאלית, מערכת החיסון, תהליכים דלקתיים בגוף, ותאבון מוגבר, נרקולפסיה ותסמונת דום נשימה.
מבחינה סינית אינסומניה קשורה לחוסר איזון בתפקוד הלב, הטחול, הכבד והכליות. מתח, חרדות, דיכאון, ועבודה מתישה פוגעים באיברים ובדם וגורמים לאינסומניה.
העבודה עוקבת אחר שלושה אנשים הסובלים מאינסומניה, הטיפול בהם בשיאצו ותוצאותיו. לעבודה נבחרו מטופלים בין הגילאים 24-31 שהתלוננו על בעיות שינה. הם קיבלו סדרה של 10 טיפולים בין החודשים אפריל ליוני 2011.
טכניקות העבודה בהן השתמשנו: שיאצו, קיו-שיאצו, טווינה,תרגילי נשימות, המלצות תזונה והרגלי שינה.
הטיפולים הראו שינוי מסוים לטובה, גם אם קטן וזמני, אצל כל המטופלים. אצל כולם נראה שלפן הנפשי-רגשי חלק גדול בבעיות השינה. אצל כולם המשפחה האורגנית לא שלמה וההיסטוריה לא נורמטיבית, ורוויה במתחים ולחצים. כמו כן לכולם בעיות במערכת העיכול.
העבודה מראה שככל שההיסטוריה של האינסומניה ארוכה יותר אצל המטופל כך קשה יותר להגיע לתוצאות בשיפור זמן השינה ואיכותו. אצל מטופל עם היסטוריה של עשרים שנות אינסומניה היה קשה לראות איזשהו שינוי גם לאחר עשרה טיפולים. אצל אותו מטופל בעיות כאבי הבטן נפתרו לחלוטין.
למרות שלא פתרנו להם את בעיית האינסומניה, המטופלים נהנו מהטיפול במגע, דיווחו על הרגשה נינוחה ומשוחררת יותר לאחר הטיפולים, וחלק מבעיות המשנה שלהם נפתרו. כמו כן, השיתוף של בעיותיהם והקשר הרציף עם המטפלים עודדו אותם ברצון והחיפוש אחר דרכים שונות לעזור לעצמם בבעייתם.
מבוא
הרצון לישון הוא דחף חזק ביותר. מכאן ההשערה שהשינה היא כורח חיוני. לשינה תפקיד בתיקון נזקי הבלאי של שעות הערות והכרחית לפעילות תקינה של המוח. משך השינה גמיש ומשתנה עם גורמים סביבתיים אך מנת שינה כלשהיא היא הכרחית.
לא כל תפקידי השינה והמנגנונים הפועלים בה ברורים. אפשר לחלק את הנתח המשמעותי של השינה לשני סוגים: השינה העמוקה (שנת גלים קצרים), לה מיוחסת בעיקר מנוחת המוח ופעילות שיקומית של הגוף ושנת REM היותר אקטיבית, לה מיוחסים כמה תפקידים עיקריים:
1. עמידה על המשמר מטורפים
2. למידה - עיבוד רגשות וזיכרונות היום שחלף והדחת מידע חסר תועלת.
3. תכנות מחדש של התנהגויות טיפוסיות למין (אבולוציה).
4. התפתחות המוח – שנת תינוקות, אצלם המוח מתפתח במהירות, היא ברובה REM. (2)
אזכורים לחשיבות השינה והבעייתיות של חוסר השינה נמצאים בכל התרבויות העתיקות.
ברפואה הסינית הנושא הופיע לראשונה ב Nei Jing ואופיין ע"י אי יכולת לישון, אי יכולת להישאר במיטה, שינה קצרה, עיניים נכשלות להסגר, אובססיה עם שינה, אהבה לשינה, עיניים ישנות, ושכיבת יתר במיטה.
בעבודה זו נבחן את תהליך השינה והפרעותיו אצל מטופלים בוגרים, ואת השפעת הטיפול בשיאצו עליהם.
מבנה העבודה:
1. שינה ואינסומניה מבחינה מערבית: פיזיולוגיה, אפידמיולוגיה, אטיולוגיה וטיפול.
2. שינה ואינסומניה מבחינה סינית: פתוגנזה, אטיולוגיה, אבחנה מבדלת וטיפול.
רקע מערבי
פיזיולוגיה
כיום יש בידי המדע ידע עצום אודות גוף האדם ואופן תפקוד המנגנונים השונים בו.
למרות התעצמות המחקר המדעי וכליו, עדיין עולה הנסתר על הגלוי בכל הנוגע לשינה, חשיבותה והשפעותיה ברמות השונות על תפקודנו.
שינה תקינה: שינה איכותית ובכמות מספקת חיונית למניעת מחלות ולתפקוד תקין. אדם מבוגר זקוק ל 6-8 שעות שינה ביממה, מתבגרים זקוקים ל-9 שעות שינה ותינוקות זקוקים לכ- 14 שעות שינה ביממה.
השינה מהווה כשליש מחיי האדם והיא מורכבת ממספר שלבים:
* בשלב הראשון הגוף עובר ממצב ערנות למצב שינה. שלב זה נמשך כדקה עד 5 דקות ובו מתרחשת הרפיית שרירים ומופיעות תנועות עיניים איטיות.
* בשלב השני ישנה שינה שטחית ממנה ניתן להתעורר בקלות.
* השלב השלישי והרביעי הינם שלבים של שינה עמוקה, קשה להעיר אדם שנמצא בשלבים אלה. שינה עמוקה מתרחשת בעיקר בשליש הראשון של השינה ובמהלכה מתחדשים מאגרי האנרגיה בגוף. שלבים אלו חשובים ביותר לשם התאוששות ממאמצים. בנוסף, בשלבים אלו הורמון הגדילה מופרש ביתר.
* השלב החמישי והאחרון הוא השלב בו מופיעים החלומות, שלב זה חשוב להתאוששות מערכת העצבים והוא נקרא REM Sleep. בשלב זה הנשימה לא מסודרת בניגוד לשלבים שלוש וארבע בהם היא סדירה ואיטית. בשלב ה-REM מופיעות תנועות עיניים מהירות.
מחזור אחד של שינה אורך בין 70-120 דקות ובמהלך 7 שעות בהן אדם אמור לישון בלילה- ישנם 4-5 מחזורי שינה. אם אדם ישן במהלך היום מחזורי השינה שלו קצרים יותר.
הבדלי שינה לפי גיל:
בילדים השינה מאורגנת יותר ואילו במבוגרים השינה נהיית שטחית יותר, אינה מאורגנת ועשויה להתאפיין ביקיצות מרובות.
מתבגרים צריכים לישון בין 8-9 שעות שינה בלילה ואף לישון שנת צהריים משום שבעת שלב השינה העמוקה מופרש הורמון גדילה.
מספר שעות השינה יורד עם הגיל כך שקשישים ישנים 4 שעות בלילה וגם שנת החלום שלהם קצרה יותר.
חסך שינה:
תלונה על עייפות וישנוניות היא אחת השכיחות כיום. ברבים מהמקרים תסמין זה נובע מחסך שינה, שמשמעותו שעות שינה קצרות מהנחוץ לתפקוד תקין. חסך שינה יכול להיות מוחלט - המניעות משינה לפרק זמן ארוך, משתנה או חלקי.
חסך שינה - הפרעה באיכות השינה, מוגדר כמצב בו השינה בלתי מספקת ובאיכות ירודה לפחות 3 פעמים במהלך השבוע, לאורך זמן של יותר מחודש ומתלווה לתלונת הסובל מחסך השינה על פגיעה בתפקוד היומי. אדם הסובל מהפרעת שינה ישהה ער במיטתו לפחות 15% מזמן השינה.
נדודי שינה/ חסך שינה אינם מחלה אלא תסמין בעל גורמים רבים אשר משתנים מאדם לאדם. בכלל זה הפרעות רגשיות, נפשיות ונטילת תרופות מסוימות. גם מרכיבי תזונה שונים כגון מזון חריף, מלוח ועוד עלולים להשפיע על שנתם של אנשים מסוימים.
ישנם מספר סוגים של הפרעות שינה:
* קושי להירדם, המכונה חביון שינה, מוגדר כפרק זמן העולה על 30 דקות של ניסיון הרדמות.
* יקיצה או מספר יקיצות במהלך הלילה עם קושי לחזור ולהירדם.
* יקיצה מוקדמת- עוד לפני הזריחה וחוסר יכולת להירדם בשנית,לעיתים מופיעה יחד עם היסחפות לשינה קלה ולא מספקת. תופעה זו שכיחה יותר בקרב קשישים. התעוררות מוקדמת בבוקר היא סימן לדיכאון בכל גיל.
* שינה שטחית שאינה מאפשרת מנוחה- שינה בה לא מתקיימים שלבים 3-5 של השינה.
השפעות של חסך שינה:
מחקרי חסך בבני אדם לא מצאו קשר ישיר בין חסך ליכולת תפקוד תקין של הגוף או יכולת ביצוע פעילות גופנית. לעומת זאת, הוא משבש את הפעילות הקוגניטיבית, ויש לו השפעה חמורה על מצב רוחם של אנשים. אחרי כמה ימים של חסך שינה מדווח על עיוותים תפיסתיים וחזיונות שווא - שיבוש של כמה מתפקידי המוח. חסך שינה יושלם בעיקר בשלב 4 של השינה ושנת REM. (2)
המוח נח בשנת גלים איטיים וכל פגיעה בשינה זו יפגע ביכולת הקוגניטיבית ביום שלאחריה.(2)
אפידמיולוגיה
חסך שינה יכול להופיע בכל גיל, מינקות ועד שיבה. כ-95% מכלל האוכלוסייה סובל בשלב מסוים בחיים מחסך שינה, מתוכם 25% פונה לקבלת טיפול רפואי. בסקר בו השתתפו יותר ממיליון אמריקאים מעל גיל 30 נמצא כי 52% דיווחו על פחות מ- 7.5 שעות שינה בלילה, 19.7% דיווחו על פחות מ-6.5 שעות שינה ו-4% דיווחו על פחות מ- 5.5 שעות שינה. בסקר שנערך בישראל על ידי ארגון הבריאות העולמי בשנים 2003 -2004, 30% דיווחו על הפרעות בשינה. עוד עולה מהסקר כי אחוז הנשים הסובלות מחסך שינה גבוה יותר מאחוז הגברים הסובלים מן התופעה (36% נשים לעומת 26% מקרב הגברים).
שכיחות התופעה עולה עם הגיל, כך שחסך בשינה היא אחת התלונות העיקריות בקרב קשישים. נמצא כי מגיל 65 ומעלה שכיחות חסך השינה מגיעה לכ-50% מהישראלים לעומת 36% מכלל הצעירים.
הקשר בין תמותה לשינה עולה אף הוא ממחקרים רבים. נמצא כי שינוי וירידה במספר שעות השינה מגדיל את סיכויי התמותה. כך עולה ממחקר שנערך בבריטניה וכלל 10,000 עובדי מדינה. המחקר עקב אחר נתוני התמותה בקרב הנבדקים במשך 12-17 שנה, והראה כי ירידה במספר שעות השינה מ 6-8 שעות שינה בלילה ל- 5 שעות שינה בסיומו, היתה מלווה בעלייה בשיעור התמותה.(3)
אטיולוגיה
* שיבוש השעון הביולוגי/היפוך בקצב השינה- גורם להרדמות בזמנים לא מתאימים לשינה ולחוסר יכולת להירדם בשעות הגיוניות.יכול להיגרם מסיבות שונות:
עבודה במשמרות המשפיעה על שעות השינה באופן קבוע ואף באופן זמני.
מעבר בין אזורי זמן שונים (יעפת).
צריכה מוגזמת של אלכוהול
* שימוש בחומרים כגון תרופות, קפאין, ניקוטין, גמילה מניקוטין, אלכוהול ועוד.
* עבודה ממשוכת על מחשב, צפייה ממושכת בטלוויזיה.
* סגנון חיים לא יציב וקבוע.
* נשים-מנופאוזה- 30-40% מתוך השנים שעברו מנופאוזה מתלוננות על חסך שינה מסיבות שונות- גלי חום, נטילת הורמונים, מתח ועוד.שינויים הורמונאליים במהלך המחזור החודשי ובעיקר בזמן הווסת עלולים לגרום לחסך שינה. השינה משפרת את תקופת אמצע המחזור, זמן הביוץ (יום 14-17 למחזור החודשי).
* מצב רפואי - כאבים כרוניים, רפלוקס - חזרה של תוכן הקיבה לעבר הושט, פיברומיאלגיה, מחלות לב, בעיות נשימה בעת השינה (sleep apnea), אסטמה וברונכיטיס. בנוסף ישנן מחלות אשר גורמות נזק לשעון המובנה במוח כדוגמת שבץ, דלקת במוח ואלצהיימר.
* בעיות נוירולוגיות ופסיכולוגיות כגון: התרגשות, לחץ, דיכאון וחרדה- 40-60% מהסובלים מאינסומניה סובלים מדיכאון. תסמונת מאניה דפרסיה, מחלת פרקינסון, תסמונת פוסט –טראומה ועוד עלולים גם כן ליצור הפרעות בשינה.
* בן זוג נוחר ורעשים אחרים
* אינסומניה אידיופטית- בכ-50% מהמקרים הסיבה אינה ידועה.(1)
סימפטומים:
לחסך בשינה יש השפעות רבות וברמות שונות של תפקודינו. חלק מתופעות הלוואי של חסך השינה הן: עייפות, נרגנות, קשיים בריכוז, פגיעה ביכולת הלמידה וכן ביכולת ביצוע מטלות. ידוע כי לחסך שינה ישנם גורמים רבים. חסך השינה יכול להיות ראשוני או משני:
ראשוני - חסך שינה ללא סימפטומים נוספים.
משני - חסך שינה שנגרם כתוצאה מבעיה אחרת.
אינסומניה משוערת להיות הפרעה של ערנות-יתר (hyper arousal) בכל שעות היממה. בשעות היום היא תתבטא בדריכות יתר ובלילה בקושי להירדם ולשמור על שינה רציפה. מצב זה מוסבר ע"י סיבות קוגניטיביות, פיזיולוגיות, וסביבתיות.(4)
המודל הקוגניטיבי מסביר שריבוי דאגות ולחצים נפשיים בחיי האדם גורמים להפרעה בשינה ולאפיזודות אקוטיות של אינסומניה, בעיקר קושי להירדם ולחזור להירדם אחרי יקיצה מוקדמת. כאשר האדם מרגיש שהוא חווה בעיות בשינה, הוא מתחיל לדאוג לגבי השינה עצמה ותוצאותיו האפשריות של חסך שינה. פעילות קוגניטיבית שלילית זו מוגברת כאשר האדם מאובחן כבעל הפרעת שינה או כשהוא חווה חסך שינה, וכך נוצר כדור שלג המחמיר את מצבו.(4)
במקביל למודל זה קיים המודל הפיזיולוגי, או נוירו-פיזיולוגי. ערנות יתר פיזיולוגית מוערכת ע"י בדיקות מטבוליזם, השתנות קצב הלב, בדיקות עצביות-הורמונאליות, והדמיה של פעילות עצבית.
פעילות מטבולית גבוהה באופן משמעותי נמדדה אצל הסובלים מאינסומניה, לעומת אנשים בריאים. כמו כן קצב לב מוגבר והשתנות קצב לב מופחתת בכל שלבי השינה. גם המערכת העצבית-הורמונאלית יכולה להעיד על ערנות יתר ע"י הצגה של פעילות מערכת התגובה ללחץ ((stress.בדיקות הורמונים בשתן ובפלאזמה מוצאות קשר בין פעילות יתר של המערכת, לאינסומניה.
נמצא גם שהפעילות המטבולית של המוח מוגברת בשעות הערות ושנת REM . כמו כן נמצא שאצל אנשים עם אינסומניה יש הפחתה קטנה יחסית של מטבוליזם כללי בין מצב של ערות לשנת REM. (5).
אבחון ואבחנה מבדלת
חסך שינה ותפקוד קוגניטיבי
בשנת 2007 פורסם מאמר בו נבחנה השפעת חסך השינה על התפקוד הקוגניטיבי. המסקנות שעלו מן המאמר הן כי חסך שינה מוחלט פוגע בעיקר בקשב, בזיכרון לטווח קצר, ביכולת קבלת החלטות ובזיכרון לטווח ארוך. לעומת זאת, חסך שינה חלקי פוגע ברמת הערנות. ככל שעולה הגיל התפקוד הקוגניטיבי נפגע פחות. נשים נפגעות פחות ביחס לגברים, אך זמן ההתאוששות מחסך השינה לו הן נזקקות ארוך יותר.
מחקר אחר מראה שהפגיעה בתפקודי הזיכרון וכן הפגיעה ברמת הערנות עלו ביחס ישר למשך חסך השינה. במחקר זה השתתפו בוגרים בריאים להם הוקצבו 4,6,8 שעות שינה ללילה למשך 14 לילות. אלה שישנו 4 שעות נפגעו קשה יותר מאלה שישנו 6 שעות.
במאמר שפורסם בשנת 2004, נבדק זמן התגובה בקרב צעירים (בני 20-25) ובקרב מבוגרים (52-63), לאחר שינה רגילה ומספקת ולאחר חסך שינה של 24 שעות. נמצא כי לאחר חסך השינה זמן התגובה של הצעירים עלה בעוד זמן התגובה של המבוגרים נותר כשהיה. (3)
חסך שינה והמערכת ההורמונאלית
תהליכים רבים בניהם פעילות המערכת האנדוקרינית- הפרשת הורמונים, וויסות רמות סוכר, פעילות המערכת הקרדיו-וסקולרית (יתר לחץ דם, מחלות לב, שבץ מוחי), עיבוד זיכרון מתרחשים בעת השינה. פגיעה בשעות השינה תביא לפגיעה בתהליכים שונים. לדוגמה CRP (C-Reactive Protein) ברמה גבוה בדם מעיד על סיכון מוגבר ללקות במחלות קרדיו-וסקולריות. נמצא כי בחסך שינה רמת ה-CRP בדם עלתה. (3)
חסך שינה מערכת החיסון ותהליכים דלקתיים
מספר מחקרים מראים את הקשר בין חסך שינה לעלייה ברמות של סימני דלקת, וכן שינוי בתגובות של מערכת החיסון. אחד המחקרים הראה כי במצב של חסך שינה חלקי הייתה ירידה של כ- 50% בייצור נוגדנים עשרה ימים לאחר מתן חיסון לשפעת, לעומת מצב של שינה מספקת. (3)
חסך שינה ותאבון מוגבר
תאי שומן בגוף מפרישים את הורמון הלפטין שאחראי על תחושת שובע. בקיבה מופרש פפטיד הגרלין שמעורר תיאבון. מחקרים מראים שבתנאים של חסך שינה חלקי הייתה ירידה ברמות הלפטין, עלייה
ברמות הגרלין ולכן עלייה בתחושת הרעב והתיאבון. אותן תוצאות נתקבלו לגבי חסך שינה מוחלט. (3)
אבחון
על מנת לאבחן נדודי שינה על הרופא המטפל להעריך את דפוסי השינה של המטופל.
האבחנה מתבססת על הצרכים המיוחדים של המטופל מפאת העובדה שישנם אנשים שזקוקים לפחות שינה מאשר אחרים. במפגש הראשון הרופא יאבחן ויעריך האם הבעיה רפואית או פסיכולוגית,יברר את דרגת הלחץ הנפשי אשר פועל על המטופל, יברר לקיחת תרופות, צריכת אלכוהול, סיגריות, סמים, מחלות נוכחיות והיסטוריה רפואית, הרגלי תזונה. הרופא יבצע בדיקה גופנית. לאחר מכן המטופל יישלח לבירור במעבדת שינה בה תיבדקנה אפשרויות להפרעות נוספות בשינה כגון הפרעות נשימה בשינה, הליכה מתוך שינה ועוד.
* חשוב להבין הרגלי שינה - מתי החלו וכיצד, האם ישנה סיבה חיצונית למתח וחרדה, הערכה של חומרת ההפרעה ומידת השפעתה על התפקוד היום יומי כולל נטייה לישנוניות.
לאחר איסוף הממצאים הרופא המטפל יאמוד את מצב המטופל ויגדיר את ההפרעה - הפרעה מגורם ראשוני - מצב שנמשך זמן רב ללא קשר לאירוע מסוים או למתח.
משני- כתוצאה מגורמים חיצוניים עליהם תושאל המטופל- תרופות, חרדה, מתח קיצוני ועוד.
נרקולפסיה (2)
מחלה גנטית הנגרמת מאחת משתי מוטציות. לעתים עשויה להיגרם מנזק מוחי. נמצא שאצל נרקולפטים נוירונים הקשורים לשליטה בשנת REM רבים יותר ורגישים יותר. זהו מצב מוחי לא תקין בו מתחילים המנגנונים העצביים השולטים על היבטים שונים של שנת REM לפעול בזמנים לא הולמים. נרקולפטים נוטים לדלג על שנת גלים קצרים וליפול לשנת REM. כלומר, המנגנונים המייצרים שנת REM לא נשלטים כהלכה.
סימפטומים:
1. התקף שינה - דחף עצום לישון, במיוחד במצבים חדגוניים ושעמום. השינה נמשכת 2 עד 5 דקות והיקיצה מלווה בתחושת רעננות. הטיפול בחומרים מעוררים.
2. קטפלקסיה - הנתקף מתמוטט ונופל כמו שק. שיתוק השרירים, או אובדן מתח השרירים, שהוא אחד ממאפייני שנת REM קורה בזמן לא מתאים. מתרחש בעיקר במצבי ריגוש עז או מאמץ גופני פתאומי.
3. שיתוק הירדמות - שיתוק שנת REM, אי יכולת לזוז, שפולש לזמן ערות בד"כ ממש לפני השינה או אחריה. אפשר לטלטל את הישן ממצב זה או ע"י קריאה בשמו.
4. חזיונות שווא היפנגוגיים - כמו שיתוק הירדמות בתוספת רכיבים מנטאליים של שנת REM, האדם חולם בהקיץ כשהוא שוכב משותק. אפשר לטפל בתרופות נוגדות דיכאון.
5. שנת REM נטולת רפיון - הפרעה תורשתית.יכולה להיגרם מנזק מוחי - הסימפטומים הם היפוכם של הסימפטומים בנרקולפסיה, כלומר, הישן נמצא בשנת REM אך לא מגיע לרפיון שרירים.(6)
תסמונת דום נשימה בשינה
הפסקת נשימה במהלך השינה המתרחשת שוב ושוב, ולאורך זמן המספיק בכדי להשפיע על רמות החמצן והפחמן הדו חמצני. דום נשימה יכול להיות מרכזי (ליקויים בתפקוד המוח באספקט הנשימתי) או חסימתי חסימה בגרון או בנתיב אויר עליון הנפוץ בעיקר בשמנים הישנים על הגב. סימנים לדום נשימה הם עייפות, נחירות, כאבי ראש בבוקר, קושי להתרכז, הפרעות לבביות. (6)
פאראסומניות - תופעות לוואי לשינה
חלומות פעילים מאוד אשר מלווים בתנועות גוף בעת השינה.
1. רגליים לא שקטות (אקאתיסיה) - תופעה שכיחה בקרב בני חמישים ומעלה, מתרחשת סמוך להרדמות בייחוד במצבי מתח. הסיבה הינה אידיופטית, אך נמצא קשר גנטי אצל כשליש מהסובלים ממנה.
2. חלומות בלהה- חלומות מפחידים מאוד בקרב ילדים ומבוגרים כאחד, שתוצאתם התעוררות פתאומית. מופיעים בשנת REMושכיחים יותר בתקופות מתח, חום, עייפות מופרזת וצריכת אלכוהול.
3. הליכה בשינה (סומנאמבוליזם)- הליכה באורח הכרתי למחצה מבלי שהאדם מודע לכך. תופעה שכיחה בשנות הילדות המאוחרות ובשנות ההתבגרות. (6)
הטיפול בחוסר שינה
טיפול תרופתי
אגנוסטים של קולטני בנזודיאזפינים- משפחת התרופות הנפוצה ביותר כוללת בתוכה תרופות כגון: Triazolam, Quazepam, Flurazer, Itemazepam, Estazolam.
מתוך קבוצת תרופות אלו, התרופות שרשומות בארץ הינן- Triazolam.
הטיפול הוכח כיעיל לטיפול בנדודי שינה לטווח הקצר, אולם עלול לגרום להתמכרות וסבילות לחומר לאחר כ-10 ימי שימוש ולכן, צריכת תרופות משרות שינה היא לטווח קצר או לשימוש לסירוגין, לא יותר מפעמיים- שלוש בשבוע.
אגוניסטים של מלטונין- המלטונין משפיע על השעון הביולוגי של האדם ומשתתף בסינכרונו והוא מעורב בתהליך השינה על- ידי איתות למוח שחשוך בחוץ והגיעה שעת השינה.
הסירקדין הינה תרופה לשחרר מושהה של מלטונין והודגמה השפעתה החיובית על נדודי שינה ושיפור התפקוד היום-יומי בקרב קשישים.
מלטונין הינו הטיפול האידיאלי לטיפול באינסומניה משנית כתוצאה משבץ, דלקת מוח ואלצהיימר משום שמחלות אלו משבשות את השעון הביולוגי במוח. (7)
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
סוג אחר של טיפול שיכול לבוא במקביל לטיפולים אחרים והוא גם מועדף כיום כטיפול היעיל יותר (וללא תופעות לוואי) הוא הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי. הטיפול מתאים למטופלים עם רקע פיזיולוגי רגשי או קוגניטיבי לבעיית האינסומניה.
הטיפול הינו טיפול קצר ומשכו בין 6-8 מפגשים. הטיפול משלב בין השיטה הקוגניטיבית לבין לפחות שיטה התנהגותית אחת. חלק מהטיפול הוא חינוך והסבר על בעיות שינה וחשיבות סביבת שינה הולמת.
בד"כ המטופל מתבקש לנהל יומן שינה במשך 2-4 שבועות, כדי שהרופא יתאים לו את הטיפול באופן אישי. (4)
הרפיה
שימוש בטכניקות הרפיה שונות המסייעות להפחתת המתח, הסדרת לחץ הדם, וקצב הנשימה, מסייע בהפחתת הערות הגופנית והנפשית.
ניתן לשלב את אחת משיטות ההרפיה בכל תוכנית טיפול קוגניטיבית התנהגותית.
עיסוי בשילוב שמנים ארומאטיים ובמיוחד שמן לבנדר עשוי להגביר את איכות השינה, לשפר את מצב הרוח ולהפחית מתח. (4)
אינסומניה ברפואה הסינית
פיזיולוגיה
ברפואה הסינית אינסומניה נקראת Bu Mei שמשמעותו "אין שינה" (no sleep).
ברפואה הסינית השינה והלילה הם יין לעומת הערות והיום שהם יאנג הנקראים "שן מינג". כאשר האדם קם, היאנג בגוף עולה למעלה לעיניים ולאוזניים והאדם מתעורר ובהכרה.
השן (=Shen) הוא הנפש השוכנת בלב הקיסר של הגוף וההון (= Hun) הוא הנשמה השמימית. השן נטוע בדם הלב ויין הלב וההון שוכן בכבד. במשך היום אוזל היאנג צ'י, ובזמן השינה הדם הייני מתאכסן בכבד והופך ליאנג צ'י, מוכן ליום חדש של פעילות. כמות ואיכות השינה תלויים במצב השן וההון. אם הלב בריא, הדם עשיר והשן וההון מושרשים היטב, השינה תהיה טובה וצלולה. תפקוד הכבד והלב משמעותי ביותר בכל הקשור לשינה, אולם ההרמוניה הקיימת בשאר אברי הגוף חשובה אף היא ועל כן גם תפקוד תקין של טחול לבלב וכליות חשובים ליצירת שינה טובה וצלולה.
אינסומניה תתקיים כאשר הלב בחסר או מופרע ע"י פתוגן כגון אש, ו/או השן וההון אינם מושרשים כראוי. זהו מצב בו השן וההון משוטטים ולא נותנים מנוחה לגוף. אינסומניה קשורה גם להפרעה בהרמוניה הכללית בגוף- חסר דם או לחות בטחול, חוסר הרמוניה בין הכליות ללב.
אינסומניה היא הפרעת שינה המתבטאת בסימפטומים שונים כגון: קושי להירדם, התעוררות מוקדמת מאוד, אי יכולת להירדם שוב באמצע הלילה, חלומות מטרידים ומוזרים, סיוטים, חלימה מרובה, שינה לא שקטה, התעוררויות רבות בלילה.
עלינו לוודא שהאינסומניה היא אמיתית ולא תוצאה של גורמים פתוגנים חיצוניים.
לדוגמא: חדר קר מדי או חם מדי, לחות, רעש, תינוק בבית, סערה רגשית אקוטית, שתיית קפה או
תה לפני השינה או אכילה, שינוי במזג אוויר, מחלות למיניהן (אסטמה, עור וכו'), כאבים שונים (גב, כתף, ראש וכו'). אלו גורמים זמניים שחולפים או ניתנים לפיתרון חיצוני. רק לאחר שלילת הגורמים האלו נוכל לאשר את קיום האינסומניה.(8,9)
אטיולוגיה ופתוגנזה
1. פעילות יתר ודאגה- שני אלה פוגעים בטחול,ריאות ולב, הדאגה ועודף פעילות פוגעים בטחול וכתוצאה מכך נוצר חסר צ'י ודם בטחול. הטחול לא יכול לייצר מספיק דם, ומחסור זה משפיע על הלב.
2. פעילות יתר, עובד שעות ארוכות ללא מנוחה, פעילות מינית מוגזמת, וגיל מבוגר- כל אלו מחלישים את יין הכליות. יין הכליות לא יכול לצנן את האש ולאזן את הלב.
3. כעס- מוביל לתקיעות של הכבד ולהתפרצות אש הכבד.
4. תזונה לא מאוזנת- מזון שומני, אכילה מרובה, ואוכל חריף אלה יכולים לגרום לחום ולחות במחמם האמצעי המערפלים את השן. השמנה יכולה לגרום גם לדום נשימה.
5. לידה- לידה יכולה ליצור חסר דם בכבד.
6. שרידי חום באזור הסרעפת- חום פנימי שלא פונה כראוי נשאר ומטריד את הלב.
7. חסר צ'י בכיס המרה- נגרם על ידי חסר צ'י בלב או אופי ביישן ופחדן. (10)
אבחנה מבדלת וטיפול (10)
קיימים סוגים שונים של אינסומניה ולכל אחד יש דגש מסוים. קושי להירדם לרוב יעיד על חסר דם. התעוררות לעתים תכופות במהלך הלילה תעיד לרוב על חסר יין. התעוררות מוקדם בבוקר תעיד על חסר בכיס המרה והלב.
חלומות קשורים לשן ולהון, כמות מסוימת של חלומות היא טובה. כאשר המטופל לא קם רענן או חווה סיוטים השן וההון נודדים בלילה. סיוטים, התעוררות בצרחות, הליכה מתוך שינה ודיבור מתוך שינה הם הקשורים לנדידה של ההון בלילה.
חוסר הרמוניה בין היין צ'י ליאנג צ'י. הצ'י המגן נמצא עם היאנג צ'י ביום ועם היין צ'י בלילה אך אם הצ'י המגן לא עובר ליין צ'י ונשאר ביאנג, היאנג הופך מלא בלילה והעיניים לא יכולות להיעצם והגוף נשאר בשן מינג, מסיבה זו תחילת הנקודות של מרידיאן היאנג הם Bl- 62 ו Kid- 6 ניתן להשתמש גם עם Bl1.
נקודות שכמעט תמיד טובות לאינסומניה הם: Ht-7+ SP-6, Pc-6/7+SP-6
Tai Yang, Yin Tang, Anmian.
חשוב להבחין בין מצבי עודף למצבי חסר:
מצבי עודף:
עליית אש הכבד
עליית אש הלב
לחות וחום מטריד את השן (הפרעות בפעילות הקיבה)
שרידי חום באזור הכבד
מצבי חסר:
חסר דם לב וטחול- לבלב
חסר יין בלב
חוסר איזון בין הלב לכליות
חסר בלב וכיס מרה
חסר יין בכבד
עליית אש/סטגנציית הכבד:
כאשר קיים כעס, טינה, תסכול או רגזנות בנוסף לאכילת מזונות מחממים כגון: אלכוהול, מטוגן וחריף, אלה גורמים לעליית יאנג הכבד או אש הכבד. כל אלה עלולים לגרום לנדודי שינה, משום שהחום מהכבד עולה ומטריד ומעורר את הגוף. קיים בעיקר אצל צעירים או אנשים בגיל העמידה.
סימפטומים:
חוסר מנוחה בשינה, חלומות מוזרים, סיוטים, חלומות על אש, עצבנות, טעם מר בפה, כאבי ראש, שתן כהה, צואה יבשה וסחרחורות.
לשון: אדומה, יותר אדומה בצדדים.
דופק: מהיר ומתוח
עקרונות טיפול:
נקודות:Liv- 2, 3 GB- 12,13,15 20, 44, SP- 6 Bl-47,62,1,18 Du- 24 Kid-6,1 ,
Liv-2: נקודה מרכזית לניקוי אש הכבד.
44-GB: מנקה את הכבד וחום בכיס המרה, טובה לחלומות מטרידים.
GB-12,20 : מכניע צ'י מתמרד של הכבד, מעודד שינה.
6-SP: מקרר את הדם מרגיע את השן הכללי.
GB-13+Du-24: הצירוף של שתי הנקודות האלה ביחד מאוד מרגיע את השן הכללי וההון.
15-GB: למחשבות אובססיביות.
47-Bl: מעגן את ההון לתוך יין הכבד בלילה וכך מקדם שינה, מהרמן את המחמם האמצעי.
Bl-1, 62: מנקה חום ועודף יאנג מהעיניים. (11)
עליית אש הלב:
אש בלב יכולה להיגרם מכל חום שקיים בגוף ויכול להגיע ללב. החום מתפרץ למעלה ומטריד את הלב והשן והתוצאה היא נדודי שינה. אש הלב יכולה לקרות עקב הנטייה הבסיסית של עודף יאנג או חסר יין, או מדאגה, חרדה ושקיעה במחשבות.
סימפטומים:התעוררות במהלך הלילה, סיוטים, חלומות על תעופה, חוסר שקט נפשי, טעם מר בפה, צמא, כיבים בלשון ופלפיטציות.
לשון: אדומה, טיפ אדום עם נקודות אדומות, חיפוי צהוב.
דופק: מהיר, צף בייחוד באזור הלב.
עקרונות טיפול:
הרגעה וניקוז אש הלב, הרגעת השן.
נקודות: Ht-8,7 SP:6 Li-11 CV- 15 GV-19 Bl-15,44 Shi She Cong.
8-Ht:מנקז חום מהלב.
11-LI: מנקה חום, מקרר את הדם.
CV-15+GV-19: מרגיע את השן הכללי ומעודד שינה.
ShiShe Cong- מרגיע את הנפש, הרגעת הרוח הפנימית בראש ובמוח. (11)
Bl-44: מרגיע את השן הכללי ומעודד שינה.
לחות וחום שמטריד את השן:
אבחנה מבדלת זו נוצרת עקב חסר צ'י בכיס מרה, מחלת חום שגרמה לנוזלים להפוך לליחה או תזונה בעייתית- שומנית או אכילה מאוחרת- שגרמה לסטגנציה. עקב כך מתרכזים חום וליחה במחמם האמצעי והליחה נתקעת וחוסמת את פתחי הלב. השן מלא ליחה וכך מתערפלים הלב וההכרה.
במצב של סטגנציה של מזון הצ'י של הקיבה שאמור לרדת מורד כלפי מעלה ולוקח איתו את הלחות והחום למחמם העליון וכך מפריע ללב ולשן. האסטרטגיה הטיפולית במקרה זה היא להרגיע את הקיבה ולהחזיר אותה להרמוניה ולשחרר את סטגנציית המזון.
סימפטומים: שינה חסרת מנוחה, התהפכות תוך כדי שינה, חלומות לא נעימים, תחושת כובד, בחילות, חוסר תאבון, פלפיטציות, מועקה בחזה, חוסר מנוחה נפשי.
לשון: אדומה עם חיפוי צהוב, חריץ באזור הקיבה וחיפוי צהוב בתוכו.
דופק: מהיר ומתגלגל.
עקרונות טיפול:
ניקוי החום,ניקוי לחות והרגעת השן, שינוי בתזונה.
נקודות: GB-12, St-8,21,25,34,43,40,44,45, CV-12,9, SP-6,1,9 Bl-20 LI-11
St-40: מנקה ליחה ומרגיע את השן הכללי.
CV-9, 12+ Bl-20 מהרמן את הטחול והמחמם האמצעי.
St-8: נקודה מקומית, פותרת לחות מהראש.
St-45: מנקה חום, מרגיעה את הנפש, ניתן לעשות מוקסה קונוסים קטנים אחרי הטיפול או דיקור. זהו אחד המקרים היחידים שמשתמשים במוקסה נגד חום.
St-34: במצבים של חוסר נוחות בבטן.
:SP-1משולב לעתים קרובות עם ,St-44 מנקה חום מהקיבה והטחול, מרגיעה את
הנפש ומקדם שינה. נקודות St-44 ו SP-1 מתאימים באופן ספציפי גם לחלומות לא נעימים .
SP-6+SP-9: מסלק לחות אשר מסייעת לפתור בעיות ליחה SP-6 גם מרגיע את השן הכללי.
שרידי חום באזור הסרעפת (מחמם אמצעי)
מצב זה נוצר לאחר פלישה של רוח וחום (מחלה) אשר הפך לחום פנימי שלא פונה כראוי, כמה שרידי חום שנשארו בגוף מתיישבים באזור הסרעפת וגורמים לצ'י למרוד כלפי מעלה ולהפריע ללב ולשן. מצב זה קורא לעתים קרובות תוך שימוש לא נכון באנטיביוטיקה.
סימפטומים: חוסר מנוחה נפשי, התעוררויות במשך הלילה, שינה חסרת מנוחה, קושי בישיבה או שכיבה, תחושה של מחנק באזור החזה, אי נוחות בבטן עליונה ועלייה של מיצי הקיבה.
לשון: אדומה בחלק הקדמי או נקודות אדומות מסביב למרכז.
דופק: עמוק ומעט מהיר.
נקודות: Lu-10, Ht-8, Bl-17, St-40, LI-11, SP-6, CV-15.
Lu-10+ Ht-8: מנקה חום הריאות, מוריד צ'י מתמרד, מהרמן את הקיבה ואת הלב, 8 Ht גם מרגיע את השן הכללי (נקודה של הריאות נבחרה מכיוון שהריאות נמצאות באזור).
SP-40: מרגיע את אזור הסרעפת, כובש צ'י מתמרד.
SP-6: מגן על היין מלהיפגע מהחום ומרגיע את השן הכללי.
חסר יין בלב
תפקיד היין הוא לאחסן את הצ'י והשן. כאשר היין בחסר הצ'י והשן "משוטטים" בגוף ולא נותנים לגוף מנוחה, החום עולה ויוצר גלי חום או אפילו אש. חסר יין בלב נגרם בשל גיל המעבר, דאגה לאורך זמן, חרדות, בעיות רגשיות כרוניות, או חסר יין מתמשך בכליות, בכבד או בריאות.
סימפטומים: חלומות שמפריעים לישון, התעוררויות תכופות בלילה, גרון יבש, חוסר מנוחה, פלפיטציות, הזעות לילה זיכרון חלש, חום בחמשת הכפות ונטייה לבהלה.
לשון: אדומה בלי חיפוי, חריץ באזור הלב וטיפ אדום.
דופק: צף, ריק\ מהיר ודק.
עיקרון טיפולי: הזנת יין הלב והרגעת השן.
נקודות:Ht-7,6, Bl-15, CV-15, 14, 4, SP-6, St-36 .
Ht-7: מזין את הלב, מרגיע את השן הכללי ומעודד שינה.
Bl-15, CV-14: איזון הלב ומרגיע את השן הכללי.
SP-6, St-36: מזין את היין ומחזק צ'י.
CV-4: מזין את היין ומחזק דם.
Ht-6: חיזוק יין הלב והזעות לילה, סילוק ליחה ואש מהלב.
חוסר הרמוניה בין הכליות ללב:
לחץ בשילוב עם תזונה לא סדירה ופעילות מינית מוגזמת, כל אלו מחלישים את צ'י ויין הכליות וגורמים לחסר יין. כשהכליות בחסר למשך תקופה ארוכה של זמן, הכליות לא מצליחות להזין את יין הלב,
ומתפתחת Heat - Empty בלב, זה קורה במיוחד כאשר אדם דואג הרבה. אותו דפוס עשוי להיות תוצאה של תהליך הפוך. מתח רגשי חמור למשך תקופה ארוכה עלול להוביל להיווצרות של אש בלב. במצב זה האש עולה למעלה וגורמת לחסר הרמוניה עם הכליות שנמצאות למטה. בנוסף אש לאורך זמן יכולה לפגוע ביין, ועלולה להוביל לחסר יין בכליות. התוצאה הסופית היא מצב דומה- הלב והכליות אינם בהרמוניה. זהו גורם שכיח לנדודי שינה בקרב קשישים.
סימפטומים: התעוררויות תכופות בלילה, קשיים בהרדמות, גרון יבש, חום בחמש הכפות, הזעות לילה, זיכרון חלש, פלפיטציות, סחרחורות, חוסר מנוחה נפשי, טיניטוס, כאבי גב תחתון.
לשון: אדומה בלי חיפוי, טיפ אדום, חריץ באזור הלב, יובש.
דופק: צף, ריק, מהיר במקצת.
עיקרון טיפולי: איזון היין, איזון בין הכליות ללב, הרגעת השן.
נקודות: Ht-3, 7, 6, PC-7, CV-4, 15, SP-6, Kid-1, 3, 6, Bl-15, 23, 44, 52.
Ht-3: נקודת מים, מקררת.
Ht-6: מרגיע ומנקה את. .Heart Empty-Heat
4, 15CV : מזין את הכליות והלב ומרגיע את השן הכללי.
Bl 15, 23: מהרמן כליות ולב.
Bl-44,52: מזין את השן מחזק את כוח הרצון.
Kid-1: מזין את היין ומוריד.
חסר דם בטחול ובלב:
דאגה רבה ופעילות יתר מזיקים לטחול, הריאות והלב. תזונה לקויה מזיקה לטחול. כאשר הטחול בחסר הוא לא יכול לייצר מספיק דם, מחסור זה משפיע על הלב ועל השן. ברגע שהמטופל נרדם הוא יישן טוב כי אין חום שיפריע לשן אך יהיו התעוררויות בלילה עקב רעשים קלים- השינה תהיה קלה.
יתר על כן, דם הלב נחלש ישירות על ידי דאגה וזה גורם לכך שלשן אין איפה להתאכסן לכן בלילה השן משוטט וגורם לאינסומניה.עומס יתר על הנפש או על הגוף שעובד שעות רבות ללא מנוחה מספקת, ועבודה בתנאים קשים.
סימפטומים: קשיים בהרדמות, התעוררויות בלילה עקב רעשים קלים, פלפיטציות, עייפות, חוסר תאבון, חרדה קלה, ראייה מטושטשת, סחרחורות, זיכרון ירוד ופנים חיוורות.
לשון: חיוורת.
דופק: רועד, חלש, קטוע.
זו צורה מאוד נפוצה של אינסומניה. עקב חוסר הדם נוצרים קשיים בהרדמות, אך כשיירדם השינה תהיה נינוחה כיוון שבגופו יש די יין. לאנשים מבוגרים יש ירידה של בדם ובצ'י, על כן הם זקוקים לפחות זמן שינה.
עיקרון טיפולי: לחזק ולאזן את הטחול והלב, לאזן את הדם ולהרגיע את השן.
נקודות:, 20St-36, SP-6 17, 18 .Ht-7, CV-4, 6, 14, Bl-15.Yin Tang,
St-36, :SP-6, BL-20מאזן את הטחול ומייצר דם.
Ht-7, CV-14: מאזן את דם הלב ומרגיע את השן הכללי.
Yin tang: מרגיע את השן הכללי ומעודד שינה. ניתן להמליץ למטופל לעשות מוקסה בעדינות לנקודה כל לילה, עם מוקסה סטיק.
חסר צ'י בלב ובכיס מרה:
מצב של חסר צ'י בלב ובכיס המרה מתרחש עקב פגיעה מולדת בשן או על רקע טראומה קשה. תופעה זו מאפיינת אנשים עם אופי ביישן, חרדתי ונוטה לפחד.
אטיולוגיה: מחלה ממושכת, אופי חלש, חסר דם בכבד או סטגנציה בכבד.
סימפטומים: התעוררות בשעות הבוקר המוקדמות וחוסר יכולת להירדם שוב, שינה קלה, חלומות מרובים, חוסר אסרטיביות, חוסר יוזמה, קשיי נשימה, פלפיטציות ועייפות, נטייה להיבהל בקלות
לשון: חיוורת וחריץ באזור הלב.
דופק: ריק.
הסימפטום הנ"ל מופיע בדרך כלל בעקבות מחלה כרונית כגון: מונונוקלאוזיס.
עיקרון טיפולי: איזון הלב וכיס המרה והרגעת השן.
הטיפול העיקרי יהיה טיפול בתזונה וצמחים.
נקודותGV-20 :, Pc-7, St-36 , UB-7,23, 47,52 Ht-7, GB-40, Yin Tang.
Ht-7, GB-40: שתי הנקודות הן נקודות מקור, המאזנות את הלב וכיס המרה ומגרות לאסרטיביות וגם מרגיעות את השן הכללי.
חסר יין ודם בכבד:
מדובר בפגיעה ברמת האיבר. חוסר יין בכבד גורם להון (השוכן בכבד) להיות ללא מקום ולכן ההון "משוטט" בגוף בלילה בזמן השינה. זה גורם לנדודי שינה ולחלומות מוגזמים. בחסר יין בכבד נראה יותר בעיות בראיה, ויובש בעיניים, הסימפטומים העיקריים הם יובש- בעיקר בעור, בעיניים ובמערכת
הרבייה הנשית. חסר יין וחסר דם מגיעים ביחד בדרך כלל, כך שיהיו סימנים גם של חסר דם- כאב ראש דוקר באזור העיניים,כאב בזמן הווסת או אחרי. חסר יין עלול להוביל לעליית יאנג והתפרצות אש. הסיבות המרכזיות לחסר יין בכבד הן: חום פנימי ממושך, חסר יין בכליות או איבוד וחסר דם היכולים להתפתח לחסר יין בכבד. יש לזכור שאנו מטפלים בחסר יין ולא בעודף
סימפטומים: התעוררויות במהלך הלילה, חלומות מרובים, דיבור תוך כדי שינה, במקרים קיצוניים הליכה מתוך שינה, גרון יבש, Irritability, ראיה מטושטשת, גלי חום בשעות הערב והלילה, עיניים שורפות ויבשות, שיער ועור יבש וסחרחורות.
לשון: אדומה ללא חיפוי, יבשה.
דופק: צף וריק, במיוחד ביד שמאל.
תפקיד יין הכבד הינו לעגן את ההון. בחסר יין של הכבד מופרד ההון משורשו ומשוטט בגוף בשעות הערב והלילה ויוצר חלומות מרובים ואינסומניה.
עיקרון טיפולי: לאזן ולהזין את יין הכבד ולהרגיע את ההון והשן.
נקודות: Liv-8,2,3, CV-4, SP-6, Pc-7, GV-24, GB-15, Bl-15,17,18,23,47, Anmian
Liv-8: מזין ומחזק את הדם ויין הכבד.
SP-6: מזין את יין הכבד ומרגיע את ההון והשן הכללי.
Pc-7: מהרמן את הכבד ביחס לפריקארד ומרגיע את ההון.
Du-24, GB-15: מרגיעות את השן במיוחד כשהכבד מעורב.
Bl-47: נקרא "הדלת להון", מרגיע את ההון בלילה. טובה להליכות תוך כדי שינה.
Anmian: מרגיעה את ההון והשן הכללי ומעודדת שינה. (11)
המלצות כלליות לשיפור השינה:
* מומלץ לא להישאר זמן רב ערים במיטה.
* ניסיון לכפות את שינה אינו מומלץ.
* ספירת כבשים אינה עוזרת. הרפיה תועיל יותר.
* לא טוב להירדם מול הטלוויזיה.
* יש להימנע מקפה, אלכוהול, וניקוטין לפני השינה.
* ללכת לישון ולקום בשעות קבועות.
* כדי מאוד להוציא את השעון מחדר השינה כיוון שהתקתוק ובוהק הספרות מפריעים.
* לא מומלץ לישון במשך היום, ערנות במשך היום מגבירה את הצורך לישון בלילה,
* אם ממש זקוקים לשנת צהריים רצוי להגביל את משכה. (9)
שינה טובה לפי הרפואה הסינית
* הצורה העדיפה ביותר לשינה טובה לפי הרפואה הסינית היא על צד ימין כמו עובר, כך שהכבד נמצא למטה והלב יהיה גבוה על מנת שתנועת הדם תהיה חופשית. כך הקיבה נמצאת בעמדה המאפשרת את תנועת המזון כלפי מטה.
* אכילת פחמימות מורכבות ולא פחמימות פשוטות (סוכר או שוקולד) לפני השינה יכולות להרגיע אך לא הרבה ולפחות שעתיים לפני השינה.להימנע מלשתות כמות גדולה של נוזלים.
* הירגעות לפני השינה ולא להיות אובססיבי במחשבה במשך היום.
* לעשות הליכה קלה לפני השינה- בערך 5 דקות לפני השינה, אך לא לעשות ספורט לפני השינה משום שהגוף מתעורר ופעיל ואז יהיה קשה להרגיע אותו.
* הירגעות מוחלטת (רצוי ללמוד שיטות הרפיה), לתת ליאנג צ'י לרדת, להרגיע את העיניים והראש. עיסוי בכפות רגליים וראש יכול מאוד לעזור. (9)
עבודה מעשית
מודל טיפול
במסגרת עבודה זו טופלו שלושה מטופלים בוגרים בין הגילאים 24-31 שסבלו מהפרעות בשינה.
המטופלים נבחרו מתוך מעגל החברים\מכרים של המטפלים וטופלו בבית המטפלים. כל אחד קיבל 10 טיפולים בתדירות של כפעם בשבוע, בחודשים פברואר עד אוקטובר 2011.
טכניקות העבודה: שיאצו ע"פ נמיקושי ומסונאגה, המלצות תזונה, הרגלי שינה, טכניקות רגיעה שונות.
תקצירי תשאולים ועבודה מעשית
מטפל - אייל חכם
תיאור הפרעת שינה במטופל בן 24
א' בן 24 גובה 1.7 משקל 61.7, בן להורים פרודים כ-15 שנה. אינו מתקשר עם אביו. סובל מחסך שינה הנמשך כשנתיים ללא יכולת להירדם עד לשעות שש-שבע בבוקר. ישן בין 1.5-4 בלילה. התחיל כתוצאה מפרויקט לילי שנמשך 7 חודשים. מתעורר בבוקר לאחר שינה לא מספקת. חווה קושי בהרדמות מחודשת אם התעורר.ניסה כדורי שינה והפסיק. א' מתלונן על כאבי בטן שהחלו לפני כשלושה חודשים. כאב מכווץ ברביע שמאלי תחתון ובמרכז הבטן. הכאב מעיר אותו לעיתים משנתו אך תדירותו וכן זמני הופעתו אינם קבועים.- הופנה לרופא לבדיקת הכאב. בסוף כל טיפול א' דיווח על תחושת רוגע ועל רצון לישון. הטיפולים התבצעו בד"כ בבוקר כך שזה לא היה אפשרי. א' שיתף פעולה עם המלצותיי בנושא היגיינת שינה, כושר, תזונה, ופעילויות הרגעות כגון נשימה דמיון מודרך.
תוצאות הטיפול
א' דיווח על שיפור קל במשך זמן ההרדמות. וכן על תחושת רוגע שמלווה אותו משך פרקי זמן ארוכים יותר.
המלצות שניתנו למטופל להמשך דרכו:
המשך טיפול במגע והמשך מעקב טיפולי
הקפדה על תזונה עפ"י ההמלצות שניתנו במהלך הטיפול
הקפדה על הרגלי שינה
הקפדה על פעילות גופנית
שימוש בטכניקות ההרגעות שנלמדו במהלך הטיפול
מטפל - אייל חכם
תיאור הפרעת שינה במטופל בן 32
ע.ז. בן 31 רווק וגר לבדו סובל כ-20 שנה מקושי בהירדמות, שינה קלה מאוד ולא איכותית, וצורך בהרבה שעות שינה. השינה מופרעת בקלות ע"י רעשים ואור. המטופל ישן מגיל צעיר עם אטמי אוזניים ובשעות אור עם כיסוי עיניים. בתקופת הטיפולים עבד בבאר וישן בשעות מאוחרות. כמו כן סובל מברוקסיזם וישן עם סד למניעת נזקים לשיניים.
בגיל 9 נפגע בראשו בתאונת דרכים. כחצי שנה אח"כ החל לסבול מחרדות נטישה קשות ביותר, וזמן לא רב אח"כ החלו בעיות השינה. לא ידוע אם יש קשר בין התאונה להשתלשלות שאחריה שכן המטופל לא נבדק כיאות במשך השנים המדוברות. רק בגיל מאוחר יותר ובצבא נבדק במעבדות שינה אך ללא הועיל. הוריו היו "פריקים" של מדיטציה טרנסנדנטאלית ולטענתו לא קיבל יחס מספק מהם. מסיפור המקרה ההשערה המתבקשת וההתרשמות הכללית היא שמקור הבעיה נפשי.
כמו כן הוא סובל מבלט בגב תחתון, גב תחתון רגיש והיתפסויות מידי פעם.
בשנתיים אחרונות, אחרי ביקור בהודו, סובל מהתקפות תדירות של כאבי בטן, נפיחות וגזים. וגודש כרוני באף. מצב הרוח שלו משתנה מאוד בהתאם למצב השינה. כאשר ישן טוב הוא מרגיש טוב וחיובי וכאשר לא ישן טוב הוא נופל למרה שחורה ומרגיש רע פיזית ונפשית. באופן כללי הוא מתוסכל ממצבו, חש שהוא לא מגשים את עצמו, חסר מוטיבציה ותשוקה לחיים, לעשייה. ונוטה לפסיביות מחשש לכישלון. כמו כן הוא עדיין קצת חרדתי ומרבה דאגות.
אבחנה סינית: חסר צ'י ודם בלב חסר צ'י טחול\כליות, סטגנציה צ'י הכבד \ רוח הכבד \ כבד פולש למחמם אמצעי (קיבה)
אסטרטגיה טיפולית: חיזוק צ'י ודם הלב , חיזוק צ'י הטחול, הנעת צ'י הכבד והרגעת הכבד.
עיקר הטיפול כוון לטיפול בלב, ע"י עבודה ישירה על מרידיאני הלב והפריקארד, וע"י חיזוק מערכת העיכול ליצור דם, וטיפול בסטגנציה של צ'י הכבד והרגעת הכבד. הטיפול במרידיאנים לפי מסונגה. טיפולי גב ובטן מידי פעם כפי שהתבקש במפגש בכל טיפול. מכיוון שהמטופל סבל לעתים קרובות מעייפות ותשישות עיקר העבודה היתה עבודת חיזוק ומעט הנעה של הכבד. לעיגון והרגעת השן (Shen) המטופל קיבל המלצות תזונה מחזקות דם הלב. כמובן שהומלץ גם על שינוי בזמני השינה.
נקודות שנבחרו: Anmian,Ht 7,3, Pc 6,10, SP6, St 36, Liv 3
תוצאות הטיפול
המטופל התקשה בהתחלה להשתחרר ולהתמסר לטיפול, חלק מהזמן היה בעיניים פקוחות. זה השתפר בהמשך אך לא הגיע לרפיון מוחלט. המטופל היה מרוצה מהטיפולים וטען שהוא מרגיש יותר משוחרר ואנרגטי לאחריהם והם עוזרים לו בשילוב עם העבודה הנפשית שהוא עושה, אך לילות לא טובים גורמים שוב ושוב לרגרסיה במצבו הכללי. הוא ראה ערך בעצם ההתעסקות בטיפול בגוף ומילוי ההמלצות. המפגש בנינו גרם לו לבדוק את מצב גבו אחרי שנים שהדחיק זאת, הדחקה שעלתה לו בדאגות רבות לגבי מצבו. בעניין כאבי הבטן הטיפול הצליח, או לפחות עזר להצליח ביחד עם טיפולים נוספים. המטופל כבר אינו סובל מכאבי בטן. בעניין השינה לא היה שיפור משמעותי. המטופל נכנס לטיפולים בלי הרבה תקווה ויצא מהם בלי הרבה יותר תקווה.
המלצות להמשך טיפול:
המשך טיפול במגע
תזונה תומכת צ'י ודם
הקפדה על זמני שינה והיגיינת שינה
פעילות גופנית מחזקת (יוגה, טאי צ'י ,הליכות...)
בדיקה של השפעת טיפולים משלימים אחרים כמו דיקור וצמחים.
מטפל - יוסף פרנקל
תיאור הפרעת שינה במטופלת בת 30
ש.ח בת 30, גובה/ משקל: 161/49 רווקה. התלונות העיקריות הם אינסומניה, מתח נפשי, דיכאון שבא והולך, בעיות עיכול(גזים). וצוואר תפוס.
אינסומניה: קושי להירדם כל לילה. הייתה רוצה ללכת לישון ב 10 אך נרדמת בין 12 ל 3. בשעות האלו היא שוכבת במיטה ומנסה להירדם ומריצה מחשבות דיכאוניות, לעיתים בלופ. קמה "בשוק", עייפה, רוצה להמשיך לישון. אם אין עבודה היא יכולה להתעורר בצהריים. לא מתעוררת במשך הלילה אך בשבוע האחרון התעוררה פעמיים והיה לה קשה לחזור לישון. יש עייפות במשך היום- כבר בארבע אחר הצהריים רוצה לחזור לישון. האינסומניה התחילה לפני חודשיים. היא לא טיפוס של בוקר וכל חייה הרגישה מעט עייפה. יש סיוטים לרוב לא מתעוררת מהם. התחיל לפני כמה חודשים.
סינדרומים: סטגנציית צ'י הכבד, חסר דם בכבד, חסר צ'י בטחול, חסר צ'י בכליות, חסר צ'י בריאות, פלישה של הכבד ללב. להון אין מקום.
ש.ח טופלה 10 טיפולים. בטיפולים הראשונים התמקדתי בלהרגיע את הטופלת ולשחרר את הסטגנציה, ולחזק את הצ'י והדם. הטיפולים ברובם היו קיו מוריד ומרגיע, ומחזק יחד עם זאת השתמשתי בנקודות מניעות, ולעיתים הטיפול התחיל בטווינא על מנת לשחרר. התמקדתי בעיקר במרידיאני הלב, הכבד, והטחול הנקודות העיקריות בהם טיפלתי היוAnmian, Liv-3 Ht 7
תוצאות הטיפול
היה שיפור הדרגתי בכל התסמינים העיקריים (אינסומניה, מתח נפשי, דיכאון, צוואר תפוס ובעיות בעיכול) למשך 6 טיפולים משום שנרגעה והשתחררה. בטיפולים ה-7,8הייתה החמרה בעקבות ריב עם החבר ולחצים בבית, ושוב בטיפול האחרון היה שיפור קל. המלצתי במהלך הטיפולים ללכת מעט לפני השינה ולא ללכת לחדר כושר, וגם ללכת לפסיכולוג.
לסיכום ככל שהייתה יותר רגועה האינסומניה והבעיות האחרות נפטרו וכאשר הייתה לחוצה וסטגננטית הייתה החמרה. נתתי מספר המלצות במהלך הטיפולים:
המלצות להמשך טיפול:
להימנע מספורט לפני השינה
מומלצת הליכה קצרה לפני השינה עד שעה לפני השינה
הימנעות מאכילה בשעות מאוחרות
המשך טיפול עם הפסיכולוגית שלה
לנהל יומן שינה
סיכום טיפולים כללי
במסגרת עבודה זו טופלו שלושה מטופלים בוגרים בין הגילאים 24-31 שסבלו מהפרעות בשינה.
המטופלים טופלו בבית המטפלים בקליניקה של תמורות. כל אחד קיבל 10 טיפולים בתדירות של כפעם בשבוע, בחודשים פברואר עד יוני 2011.
טכניקות העבודה: שיאצו ע"פ נמיקושי ומסונאגה, טווינא, לעיתים תאילנדי, המלצות תזונה והרגלי שינה.
אצל כל המטופלים היה קשר ברור בין מצב השינה לבין המצב הנפשי והמנטאלי, כאשר המטופל הצליח להירגע מנגנון השינה עבד טוב יותר וכך היו תוצאות יותר טובות.
מספר תלונות עיקריות דומות המשותפות לשלושת המטופלים היו: קושי להירדם, שינה קלה, קושי לקום בבוקר, כאבי בטן, דיכאון, תחושת תסכול, וביקורתיות. אפשר היה לראות שכאשר היה שיפור בדיכאון, בתסכול ובביקורתיות, היה שיפור בשינה ולעיתים אף הפוך.
תוצאות הטיפולים היו לא אחידות משום שעשרה טיפולים לא נותנים מספיק זמן על מנת שהמטופל יירגע ויבטח במטפל, למרות זאת היו תוצאות טובות, המטופלים דיווחו שהרגישו משוחררים יותר ורגועים יותר, 2 מטופלים דיווחו גם על שיפור משמעותי באיכות השינה ושאר התלונות העיקריות.
אבחנות סיניות עיקריות משותפות:
סטגנציות צ'י הכבד, חסר צ'י טחול, חסר צ'י ו/או דם בלב
לכל המטופלים היה מצב מעורב של סטגנציה וחסר כל שהוא, שדרש טיפול משולב של חיזוק ופיזור.
העבודה התרכזה במרידיאנים Liv, Ht שהם העיקריים לשינה ולרוגע הנקודות העיקריות
היו:Anmian, Liv 3, Ht 7,3 Pc 6, SP 6
לסיכום היו תוצאות טובות וסביר להניח שאילו היו עוד טיפולים היה שיפור משמעותי עוד יותר.
סיכום עבודה
אינסומניה פוגעת בכ-30% מהאוכלוסייה הבוגרת ומוגדרת ע"י סימפטומים של קושי בהירדמות והמשכיות השינה,יקיצות מוקדמות או חוויה של שינה לא איכותית ומרעננת.
הסיבות לאינסומניה רבות ומגוונות: לחץ מתח וריבוי דאגות יכולים לדרדר אינסומניה זמנית למצב כרוני מתמשך. מחלות רקע כמו: סינדרומי כאב, מחלות ריאה חסימתיות, נוקטוריה, סינדרום עייפות, פיברומיאלגיה, מחלות לב, סרטן, לחץ דם גבוהה, בעיול עיכול, מחלות נוירולוגיות והפרעות פסיכיאטריות, במיוחד דיכאון. כמו כן תנאים סביבתיים כמו: זמני שינה לא הולמים ולא מסודרים, שנת יום מוגזמת, שינויים תכופים במקום השינה, צריכת ניקוטין וקפאין, פעילות פיזית או מנטאלית מוגברת לפני השינה או ריגושים שליליים עזים, שימוש תכוף במיטה לפעילויות אחרות משינה (טלביזיה, אכילה וכו'), וכישלון בשמירה על סביבת שינה נוחה (רעש,אור,טמפרטורה קיצונית, מיטה לא נוחה).
מבחינה סינית אינסומניה קשורה לחוסר איזון בתפקוד הלב, הטחול, הכבד והכליות. מתח, חרדות, דיכאון, ועבודה מתישה פוגעים באיברים ובדם וגורמים לאינסומניה.
בעבודה זו נעשתה סקירה של האינסומניה מבחינה מערבית וסינית, וטופלו 3 מטופלים שסבלו מבעיות בשינה.
בתום עשרה טיפולים לכל מטופל ניתן היה להבחין כי בשניים מהמטופלים החל תהליך של הטבה בכל הנוגע לחסך השינה. יחד עם זאת יש לציין כי ההטבה הינה חלקית ולכן הומלץ למטופלים המשך.
מקורות
1. Zeidler, Michelle R.Insomnia.
2. אתר Hamaagar, מאגר סיכומים, האוניברסיטה הפתוחה, מדעי החברה- פסיכולוגיה, פסיכולוגיה פיזיולוגית (10615), פסיכולוגיה פיזיולוגית: פרק 9 – שינה. 2008
3. ד"ר שכטר-עמיר, דליה. "חסך שינה כמחלה". כתב העת הישראלי לרפואת שינה, גיליון מס' 1, פברואר 2010.
4. דהן, רחל. "נדודי שינה וחשיבות הטיפול בהם למניעת מחלות". כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה, גיליון 153, דצמבר 2010.
5. Thomas Roth, PhD." Insomnia: Definition, Prevalence, Etiology, and Consequences".
J Clin Sleep Med. 2007 August 15; 3(5 Suppl): S7–S10.
6. מרק – המדריך הרפואי השלם לבית ולמשפחה 2002, עמ' 300-303. הפרעות שינה.
7. ד"ר ברוך, גלעד. "תרופות להשראת שינה".כתב העת הישראלי לרפואת שינה, גליון מס' 1, פברואר 2010.
בורין, אילנה. אינסומניה בגיל השלישי. 2010 .8
10. Giovanni, Maciocia. The Practice of Chinese Medicine. Churchill Livingstone 1994. P. 504-539
11. Giovanni, Maciocia. The Foundations of Chinese Medicine. Churchill Livingstone 1989. P. 71- 82, 201-227, 241-258
הנחיה קלינית: גלעד פסל - מטפל ברפואה סינית, שיאצו וטווינה וד"ר ניר עמיר
למידע נוסף
חומר זה מוגש כשירות עי צוות הקליניקה של תמורות. © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.