תגובות לא רצויות על רקע שימוש בצמחי מרפא יכולות להתרחש במספר סיטואציות. בחלקן הצמח רעיל או בעל השפעה חזקה ובחלקן (השפעה פרמקודינמית), תהליכים מטבוליים של הגוף מובילים לרעילות הצמח (השפעה פרמקוקינטית). בחלק מהמקרים קיימת מחלה או נטיה לפגיעות בכבד או בכליות, למשל, ואז מתן צמחים עלול להחמיר או להביא אותה לידי ביטוי. במקרים אחרים, רק שילוב של שני צמחים או של צמח ותרופה עלולים להוביל לנזק משמעותי.
במאמר זה נתמקד בתפקידו של ציטוכרום P450 הנמצא בעיקר בכבד ובהשפעת צמחים מסוימים על תפקודי הכבד אם בשל הנזק שהם מסוגלים לחולל בעצמם ואם בשל יכולתם לפגוע כאשר הם באינטראקציה עם תרופה או צמח אחר.
תפקידו של P450
איזואנזימים של ציטוכרום P450 הם קבוצה של אנזימים שנמצאים ברטיקולום האנדופלזמתי של הפטוציטים (תאי כבד). הם משחקים תפקיד במטבוליזם של תרופות, קרצינוגנים ורעלים שונים. המטבוליזם המוכר והנחקר ביותר הוא תהליך חמצון חיזור הבא:
NADPH + H+ + O2 + RH → NADP+ + H2O + ROH
בריאקציה זו RH מייצג את התרופה שהיא סובסטראט לתהליך החמצון ו ROH את המטבוליט שעבר הידרוליזה. כל הריאקציה הזו עוברת קטליזה על ידי האנזים P450 . באדם קיימים כ 30 איזואנזימים המערבים קטליזה או אנבוליזם של חומרים שונים ובניהם סטרואידים. אילו מכונים בשם CYP ומחולקים למספרים שונים על פי שלוש קלסיפיקציות:
משפחה – הומולוגיות של לפחות 40% מחומצות האמינו. קיימות ארבע משפחות המסומנות במספר.
תת משפחה - הומולוגיות של לפחות 55% מחומצות האמינו. אילו מסומנים באות.
גן ספציפי - מסומן במספר.
כך למשל CYP1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 , 3A4/5 מפרקים 90% מהתרופות באדם וכמות לא ידועה אך רבה של חומרים פעילים מתרופות. אנשים שיש להם יותר CYP2C19 או CYP2D6 יש מטבוליזם יותר נמרץ לתרופות או צמחים ולפיכך אילו משפיעים עליהם פחות, בעוד שאילו שאין להם ריכוז גבוה של אנזימים אילו עושים מטבוליזה נמוכה ולפיכך מושפעים יותר.
CYP3A4 נמצא לא רק בכבד אלא גם בדופן המעי ולכן מסוגל להתחיל לפרק חומרים כבר בשלבי הספיגה. רוב התרופות המשפיעות על מערכת העצבים המרכזית מפורקות באמצעות אנזים זה.
רוב תופעות הלוואי הבין תרופתיות מדווחות ומתועדות אך קיים קושי לעקוב אחר משלב תרופה – צמח משום שאילו ניתנים לעתים ללא פיקוח וללא מעקב מסודר. אנזימים מקבוצת P450 יכולים לפעול בשני כיוונים: עיכוב פירוק תרופה או האצת הפירוק. עיכוב מאט את המטבוליזם בעוד שאינדוקציה – זירוז מגביר אותו. סיבות המוות השכיחות ביותר מיוחסות להפרעות קצב לב ולדיכוי מח עצם ומשלב התרופות שגרם לכך בשכיחות המרובה ביותר מתועד בספרות הרפואית (לרוב משלב של תרופות אנטי פטריתיות כמו קטוקונאזול עם תרופות למחלות לב, אנטיביוטיקה ואחרות).
קיומם של מודלים רקומביננטים של אנזימים אילו מאפשר בשנים האחרונות בדיקה מסודרת ויעילה יותר אחר תרופות וצמחים המעורבים במטבוליזם כבדי זה. שיטה זו מאפשרת התקדמות בבדיקת מספר רב של תרופות In vitro לפני שמבצעים את המחקר In vivo.
משפחת של CYP1A
משפחת ה CYP1A כוללת שני איזו אנזימים:
CYP1A1 כמעט ואינו מבוטא בכבד אך נמצא בריאות, בלוטות ייצור חלב, שליה ולימפוציטים. האנזים מעורב בשפעול של פרוקרצינוגנים ורגיש לחומרים ארומאטיים השכיחים בסיגריות. לכן קיים קשר חזק בין ציטוכרום זה לסרטן הריאות.
CYP1A2 נמצא בעיקר בכבד והוא מגורה על ידי עישון סיגריות, ירקות ממשפחת המצליבים ופחמנים של מזון שרוף כמו "על האש". אנזים זה מפרק קפאין, אקמול, אימיפרמין ועוד. עישון יכול להשפיע על תיאופילין באסטמטיים או על הלופרידול בחולים פסיכיאטרים. מטבוליזם של קפאין מושפע אף הוא מעישון ניקוטין ומסביר את הסבילות הגדולה לקפאין בין המעשנים.
משפחת ה CYP2
CYP2A6 היה מוכר בעבר תחת השם קומארין הידרוכסילאז (כזכור, קומארינים מדללי דם ונמצאים גם בצמחים סיניים כמו אנג'ליקה סיננסיס וליגוסטיצי ואליצ'י). לאנזים מספר סובסטראטים ואחד מהם הוא ניקוטין. גיוון גנטי ברמות אנזים זה יכול להסביר את השוני בפיתוח התמכרות לניקוטין.
CYP2C9 הוא האנזים שמפרק את מדלל הם ווארפאין (קומאדין). קיימת שונות גנטית המקדדת אנזים זה באופן שונה ולכן עוצמתו המטבולית משתנה מאדם לאדם. אנשים מסוימים לא מצליחים להגיע לרמות קומאדין תקינות ויציבות. תרופות אחרות שעוברות מטבוליזם עם אנזים זה כוללות NSAIDs , תרופות לסוכרת, לאסטמה, לאפילפסיה, ואליום, אומפראזול, פרופרנולול ונוגדי דיכאון כמו אמיטריפטילין. ועוד.
משפחת CYP2D
CYP2D6 מפרק מגוון רחב של תרופות כמו תרופות אנטיאריתמיות, טריציקלים נוגדי דיכאון, חוסמי ביתא וחלק מ SSRIs . בנוסף, האנזים מפרק קודאין וטראמדול, תרופות נוגדות כאב. כיום ידועים כ 70 וריאנטים של אנזים זה אך רובם מבצעים מטבוליזה מצומצמת בניגוד לאנזים המקורי. בנוסף, קיימים אנשים אשר הגן לאנזים שהורס את ה CYP2D6 משתכפל במהירות ולכן הפציינט חשוף לסיכון של אינטראקציה בין תרופתית בין קודאין לאופיאטיים.
משפחת CYP2E
משפחה זו כוללת רק אנזים אחד: CYP2E1 אשר אחראי לפירוק חומרים אורגאניים קטנים כמו אלכוהול או CCl4 (קרבון טטרה-כלוריד) וחומרי אנסתזיה מסוימים כמו אתר או כלורופורם או האלותן. כמו כן הוא אחראי לפירוק קרצינוגנים ממקור תעשייתי כמו בנזן, אצטון, ויניל כלוריד, ניטרוז-אמינים וסטירון. נראה שלהשמנה יש השפעה על תפקודו, מה שעשוי להסביר את הקשר בין מחלות סרטן שונות והשמנה. כמו כן, מייחסים לאנזים זה חלק חשוב מהנזק הנגרם לכבד בעקבות צריכת אלכוהול. בשלב זה נחקר הקשר בין ניקוטין לאלכוהול, מה שיכול להסביר את הסיבה לנזק כבדי מוגבר אצל מעשנים שצורכים אלכוהול.
משפחת CYP3A
CYP3A4 הוא האנזים השכיח ביותר בגוף ואחראי למטבוליזם של יותר מ 120 תרופות. בין התרופות אנו מונים את הואליום ומשפחתו, אמיטריפטילין ואימיפרמין נוגדי דיכאון, אמיודרון וקינידין לאריתמיות, אנטיהיסטמינים כמו לורטידין, חוסמי תעלות קלציום כמו ניפדיפין ודילטיאזם, מגוון של אנטיביוטיות ועוד.
פרמקוקינטיקה של משלב בין תרופתי
דיכוי מתייחס להפחתה בפעילות האנזים בשל אינטראקציה עם תרופה. התופעה מתחילה כבר מקבלת המינון הראשוני ומתקשרת לזמן מחצית חיים של התרופות המעורבות. ישנם שלושה מנגנוני עיכוב: תחרותי, לא תחרותי ושלא קשור לתחרות.
עיכוב תחרותי
תחרות על אותו אתר של האנזים בין הסובסטראט לבין המעכב. אזור הפעולה של האנזים גמיש (מנגנון יד לכפפה). מתן שתי תרופות ביחד הפועלות במנגנון תחרותי זה יכול להעלות את ריכוז התרופה פי שניים ויותר! מנגנונים אילו נצפו בין תרופות שונות על אנזימי P450 שונים. למשל אומפראזול (לוסק) ודיאזפאם (ואליום) מתחרים על CYP2C19 ומעכבים זה את זה. כתוצאה מכך, רמת אחת התרופות או שתיהן עולה ועלולה לגרום להרעלה. דוגמא נוספת היא שילוב של מקרולידים (אנטיביוטיקה) עם קטוקונזול אנטי פטרייתי מאריך את משך ה QT ב ECG וגורם לדיסאריתמיה הידועה בשם torsades de pointes .
עיכוב לא תחרותי
במצב זה המעכב מתחבר לאיזור אחר מזה של הסובסטראט על גבי האנזים. דוגמאות לכך כוללות אינטראקציה בין סימטידין לתרופות אחרות. הסימטידין מתחבר ל P450 ויוצר קומפלקס יציב. קומפלקס זה מונע גישה לתרופות אחרות במערכת ה P450 ולכן מונע את פירוקן.
אינדוקציה - השראה
אינדוקציה הוא תהליך המגביר את יצור ולכן את נוכחות אנזימי P450 ולכן מזרז חימצון ופינוי של תרופות. קשה לחזות את משך האינדוקציה בשל גורמים שונים הכוללים את זמן מחצית החיים של התרופה וקצב המטבוליזים וההתחלפות של האנזים. תרופות מסוימות כמו ריפמפיצין משרות ייצור אנזים CYP3A4 או CYP2C תוך 24 שעות בעוד שפנוברביטל המשמש לטיפול באפילפסיה, יש זמן מחצית חיים של 3-5 ימים ולכן דורש אינדוקציה של אנזימי CYP3A4, CYP1A2, CYP2C לאורך שבוע כדי להגיע לרמה משמעותית.
תופעת האינדוקציה מתרחשת גם תחת השפעת אלכוהול ועישון ולכן יכולה להשפיע על זמן ההשפעה של תרופות שונות כמו rifampicin , קמבמזפין ופניטואין (לאפילפסיה), סטרואידים ועוד. ריפמפיצין היא תרופה המערבת אינטראקציות עם מגוון נרחב של תרופות ומעלה את ריכוזי התרופות האחרות בפלזמה. עישון או צריכה של בשר על גריל או ירקות ממשפחת המצליבים יכולה לפגוע במטבוליזם זה.
מיץ אשכוליות
מיץ אשכוליות יכול להעלות באופן משמעותי את הזמינות הביולוגית bioavailability של מספר תרופות. מספר תרופות מצביעות על עליה משמעותית בריכוזן לאחר צריכת כוס מיץ אשכוליות ובניהן אלכוהול וחוסמי תעלות קלציום. נראה שלכך אחראים הקוורצטין ופלבונואידים אחרים הנמצאים בשכיחות גבוהה בתפוזים ובעיקר במיץ אשכוליות, אך הגורם האחראי העיקרי הוא ה naringin שתופס עד 10% מהמשקל היבש של מיץ האשכוליות. מכאניזם העיכוב מערב, כנראה, גם אתר הציטוכרום CYP3A4 המצוי גם בדופן המעי.
האינטראקציות העיקריות שנצפו כללו תרופות חוסמות תעלות קלציום, אנטיהיסטמינים, בנזודיאזפינים, מדכאות מערכת חיסונית כמו הציקלוספורין ואפילו קפאין. בחלק מהמקרים נמדדה השפעה לאורך שעות רבות. מיץ אשכוליות מתחיל את מנגנון העיכוב שלו כבר בדופן המעי ובכך גורם להכפלת ריכוזי התרופה בפלזמה עוד טרם הגיעה לכבד. אנשים רגישים במיוחד יהיו אילו הסובלים ממחלות כבד או מריכוזים גבוהים של CYP3A4 בדופן המעי או שיש להם ריכוזים גבוהים של תרופה עוד קודם צריכת מיץ האשכוליות.
הפטיטיס על רקע שימוש בצמחים סיניים
תיעוד על מקרים של מטופלים שנפגעו
תיעוד מקרה מס' 1:
נקבה בת 39, לבנה, הופיעה לבדיקה ב 1991 עם אנורקסיה, בחילות ועייפות. השתן היה כהה והסקלרה צהובה. ברקע אין עדות לתרופות או אלכוהול או תרומת דם.
נמצאה צהבת והפטומגליה. תפקודי כבד גבוהים (בילירובין > 444 , SGOT > 2440 , AP > 261 ). לא נמצאו ממצאים סרולוגים המעידים על וירוס וכן נשלל תהליך דלקתי.
הכבד שלה השתקם תוך חודשיים אבל אחרי שישה שבועות היא התלוננה על גרד, שתן כהה ותחושה כללית רעה בשנית. חלה עלייה מחודשת במדדים אם כי לא לאותה רמה שמקודם.
בבדיקה נמצא שהיא צרכה פורמולה סינית לפסוריאזיס על בסיס יומי למשך חודשיים טרם האירוע הראשון. לאחר הפסקת הפורמולה וחודשיים נוספים חזר הכבד למצבו התקין ונשמר כך.
הפורמולה שהיא לקחה נבדקה ונשללו אפשרויות של הרעלת מתכות כבדות או זיהום פטרייתי.
תיעוד מקרה מס' 2:
אישה סינית בת 61 , שנת 92 , הגיעה למיון על רקע איבוד משקל, בחילות, שתן כהה וצהבת. היא טופלה קודם לכן בפורמולה סינית למשך 11 חודשים על רקע אקזמה עם שיפור משמעותי. לאחר 6 חודשי טיפול התחילו הסימנים. כל אפשרות אחרת להפטיטיס נשללה. תפקודי הכבד היו גבוהים והסרולוגיה שלילית. לאחר הפסקת הפורמולה הסינית הסימפטומים נעלמו ותפקודי הכבד חזרו למצבם התקין.
יצוין כי המטופלים קבלו פורמולות שונות אשר הצמח המשותף אצלם היה Dictamnus dasycarpus .
תיעוד מקרה מס' 3:
שימוש בפורמולת פטנט Jin Bu Huan לאורך 7-52 שבועות בארה"ב פגע בשבעה מבוגרים וגרם להם להפטיטיס. התופעות כללו פרוריטוס (גרד), בחילות, כאבי בטן, צהבת והפטומגליה. תפקודי כבד לקויים וביופסיה פתולוגית עם אאוזינופיליה בשני מקרים שתמכו במעורבות אפשרית גם של אלרגיה. כל השבעה השתקמו לאחר הפסקת פורמולת הפטנט.
שלושה ילדים קטנים מתחת לגיל שנתיים שצרכו פורמולה זו חלו והופיעה להם ברדיקרדיה ודיכוי מערכת עצבים מרכזית ומערכת הנשימה.
הפורמולה הכילה Polygala chinensis = Yuan Zhi בכמות של 30% ועמילן בכמות של 70% אך אנליזה כימית הראתה שהיא מכילה 36% levo- tetrahydropalmatine . אלקלואיד זה לא נמצא בפוליגלה אבל כן ב Stephania וב Corydalis . כנראה שאלקלואיד זה מוצה מ Rhizoma Corydalis Yanhusuo = Yan Hu Suo . צמח זה משמש להקלת כאבים וידוע גם בשם Yuan Hu . מכאן שיתכן שהיה בלבול עם הצמח Yuan Zhi (אם כי בסינית זה נכתב לגמרי אחרת).
נמצאו הראיות הבאות למקרה:
- התווית באנגלית היתה בלתי מדויקת.
- משקל הרכיבים והיחס בניהם היה רשום לא נכון ומכאן שקיימת בקרה גרועה על ייצור ושיווק המוצר.
- התווית התבססה רק על צמח אחד בעוד שפורמולה סינית מכילה מספר צמחים.
- הפורמולה נמצאה שמכילה יותר מצמח אחד והכילה חומר פרמקולוגי לא מסורתי.
- יתכן והיו קימות אינטראקציות בין רכיבי הפורמולה שלא ניתן היה לצפות.
- לא קיימות עדויות או דיווחים קליניים על בעיות עם הצמח Yan Hu Suo .
תיעוד מקרה מס' 4:
אישה בארה"ב שלקתה בצהבת עברה בירור במהלכו הועלה החשד שמדובר בצמחי מרפא שלקחה. בירור נוסף העלה שהמטפל אינו רשום בשום מקום. היא ביקשה את מרשם הפורמולה שקיבלה מהמטפל (ורק בעקבות איום תביעה הסכים להעביר לה אך לא זכר את המינונים).
קיימים תיעודים רבים באנגליה על אנשים שלקחו פורמולות סיניות והכבד שלהם נפגע.
המשותף לכל המקרים הללו הוא שהם סבלו מבעיות עור. שלקחו פורמולה סינית. שהייתה הטבה משמעותית ולכן המשיכו לקחת אותה לאורך זמן ושבשלב כלשהו הופיעו ליקויים בכבד. הפורמולות של הרוב האנשים הותאמו אישית ולכן היו שונות משמעותית זו מזו אך המשותף לכולן היה שהן כללו את הצמח Bai Xian Pi = Cortex Dictamni Dasycarpi הידוע בנטייתו להפטוטוקסיות.
להלן הפורמולה שקבלה (השמות נמסרו בסינית ולכן היה קושי לדעת את המין המדויק של כל צמח:
|
שם סיני
|
שם פרמקולוגי
|
שם בוטאני
|
|
Jing Jie
|
Herba seu Flos Schizonepetae
|
Schizonepeta tenuifolia Tenuifoliae
|
|
Fang Feng
|
Radix Ledebouriellae Divaricatae
|
Ledebouriella divaricata = Ledebouriella seseloides = Saposhnikovia divaricata
|
|
Huang Qin
|
Radix Scutellariae Baicalensis
|
Scutellaria baicalensis
|
|
Ban Lan Gen
|
Radix Isatidis seu Baphicacanthi lsatidis
|
Baphicacanthus cusia, tinctoria or I. indigotica
|
|
Mu Dan Pi
|
Cortex Moutan Radicis
|
Paeonia suffructicosa
|
|
Zi Su Ye
|
Folium Perillae Frutescentis
|
Perilla frutescens
|
|
Mai Men Dong
|
Tuber Ophiopogonis Japonici
|
Ophiopogon japonicus
|
|
Gou Qi Zi
|
Fructus Lycii
|
Lycium barbarum or L. chinense
|
|
Bai Shao
|
Radix Paeoniae Lactiflorae
|
Paeonia lactiflora
|
|
Shan Yao
|
Radix Dioscoreae Oppositae
|
Dioscorea opposita
|
|
Mu Tong
|
Caulis Mutong Clematis
|
Aristolochia manshuriensis, armandi, or C. Montana, Akebia trifoliata ; Akebia quin
|
|
Fu Ling
|
Sclerotium Poriae Cocos
|
Poria cocos
|
|
Chen Pi
|
Pericarpium Citri Reticulatae
|
Citrus reticulata
|
|
Bai Xian Pi
|
Cortex Dictamni Dasycarpi
|
Dictamnus dasycarpus Radicis
|
|
Gan Cao
|
Radix Glycyrrhizae Uralensis
|
Glycyrrhiza uralensis
|
|
Bai Jiang Can
|
Bombyx Batryticatus
|
Bombyx mori infected with Beauveria bassiana
|
אנו רואים שהפורמולה מכילה את הצמח Cortex Dictamni Dasycarpi הידוע בפוטנציאל הנזק לכבד. עם זאת, מחקרים סיניים רבים מצביעים על כך שצמח זה אינו יותר הפטוטוקסי מאחרים ולפיכך ניתן להשתמש בו בצורה בטוחה. כמו כן, מתועדים מקרים בהם האדם הופיע עם פגיעה בתפקודי הכבד בלי שהפורמולה שלקח תכיל צמחים הידועים כהפטוטוקסיים. במקרה זה יש לחשוד במנגנון אימונו-אלרגי. נכון להיום, אנו לא יודעים אילו צמחים יכולים לעורר מנגנון זה.
פרוטוקול עבודה כשיש חשד לפגיעה כבדית
כאשר אדם הנוטל צמחים מופיע עם שינוי בתפקודי כבד יש לשלול כל אפשרות אחרת אך לקחת בחשבון שהצמחים מעורבים בתהליך.
ליתר ביטחון מומלץ להפסיק לתקופה של שבועיים ולראות האם חל שינוי בממצאי המעבדה. ניתן לחזור ולהשתמש בצמחים למספר ימים נוספים ולבדוק בשנית, אך לזה נדרש שיתוף פעולה של המטופל והרופא שלו. מידע נוסף נמצא במאמר כיצד לשלב תרופות עם פורמולות צמחים.
במידה ונחשוד בצמחים שהמטופל קיבל, עדיין קיימות מספר אפשרויות:
א – מנגנון הפטוטוקסי – במקרה זה אין תלות בין הפורמולה שהמטופל קיבל לתרופות או מזונות שונים והבעיה קשורה ישירות לצמחים.
ב – ליקוי בכבד שקדם ללקיחת הפורמולה – זהו מצב שיש לשלול קודם מתן הפורמולה. היסטוריה רפואית, הערכת המטופל והסתמכות על בדיקות קודמות יכול לסייע.
ג – אינטראקציה בין תרופות לצמחים – תיתכן כאשר המטופל לוקח במקביל תרופה או לחילופין צמח או תוסף תזונה שאינו חלק מהפורמולה.
ד – מנגנון אימונו-אלרגני – מצב בו הכבד נפגע על ידי מערכת החיסון שלנו שמתעוררת בעקבות חשיפה לרכיב צמחי או רכיב של בעל חיים כל שהוא. מנגנונים אילו יכולים להיות אידיוסינקראטיים או Dose dependent .
בכל המצבים לעיל עלינו לחפש את הצמח הבעייתי ולהפסיק אותו. דבר זה מתאפשר כאשר:
א – מדובר בצמח בודד. מצב זה אינו שכיח בין מטפלים סיניים שנותנים פורמולה משולבת, אך יכול להופיע כאשר ינתן תוסף תזונה או כאשר מטופל הגיע דרך מטפל שאינו סיני.
ב – פורמולה משולבת אשר אחד הצמחים ידוע וחשוד בסיכון לכבד.
ג – פורמולה משולבת אשר ידוע מראש שצמח מסוים משפיע על הכבד הן ברמת החומרים הפעילים שלו והן ברמה האנרגטית.
יש לציין כי בשני תיעודי מקרים מתוך הנ"ל, הליקוי הופיע רק לאחר חידוש פורמולה (ולא בעת שלקחו את הסדרה הראשונה). דבר זה מכוון למנגנון אלרגי. מספר המקרים המתועדים הקטן מקשה על איתור ספציפי של גורם הבעיה. כמו כן, מאחר שפורמולות אילו ניתנות לאנשים בעלי רקע אטופי מלכתחילה, ייתכן שהם חשופים יותר להיפר-רגישות של הכבד.
אפשרות זו מעלה מספר קשיים בעבודת המטפל:
א – כיוון שמדובר ברגישות של המטופל ולא "באשמת" הצמח, קשה לצפות מראש את התגובה הטיפולית.
ב – במקרה של רגישות נצפה לתגובה אידיוסינקראטית ולהתאמת מינון הפורמולה לא תהיה משמעות.
במקרה של הפטוטוקסיות נצפה לתגובה תלוית מינון ומשך השימוש.
השימוש בצמחים סיניים נפוץ מאוד אך רק מעט תגובות מתועדות ברחבי העולם. מעריכים זאת במקרה אחד לכל מספר אלפי מטופלים. מכאן שהסיכוי הסטטיסטי שזה יקרה למטפל מסוים נמוך מאוד אך הסיכוי שזה יקרה בכלל די גבוה! תופעה זו מוכרת גם בעולם הפרמקולוגיה המערבית. למרות מיעוט המקרים יש להיזהר כיוון שכאשר מתרחש אירוע כזה, הוא יכול להיות דרמטי. הקושי למנוע מחייב מחקר ותיעוד מפורט יותר. מנגנונים אידיוסינקראטיים פחות ברורים וקיימת הערכה שמדובר בפרה-דיספוזיציה גנטית. ה ערכה זו מתחזקת לאור העובדה שבארה"ב, רוב המקרים החמורים הופיעו אצל אנשים ממוצא אינדיאני, אך במקביל, יתכן שזה נבע בגלל זיהומים וליקויים קודמים בכבד השכיחים יותר באוכלוסיות מסוימות.
מקובל להניח שמודעות של המטפל היתה מונעת נזק למקרים אילו וכן, מונעת את מספר המקרים המתועדים שהובילו למוות. ההמלצה המקובלת כיום היא שאין לקחת סיכונים מיותרים ובכל מקרה של חשד, מוטב לא להשתמש בצמח או לרשום אותו למטופל.
ההמלצות כוללות:
- לייצר פורמולה אשר מכירים את כל הרכיבים שלה ולא לרכוש פטנט במקומות שלא תחת בקרה רפואית ממסדית.
- להימנע משילובים עם תרופות מערביות. שילוב תרופות מערביות לרוב מופיע בפין-יין במילים:
Fu Fang או Qiang Li לפני שם הפורמולה או הצמח שבה.
- להימנע מצמחים ששהו בקופסאות או אריזות עם מתכות כבדות.
- לבצע מעקב אחר תפקודי כבד בכל מקום שיש חשש או שבעבר היתה בעיה בכבד או בכליות בחמש השנים האחרונות.
- אין "לשלוח" מטופל עם פורמולה או לחדש לו פורמולה בלי שיהיה במעקב. יש לעקוב אחת לשבוע או שבועיים ולא פחות מאחת לארבעה שבועות. משך הפגישה צריך להיות לפחות 15 דקות.
- שינוי בתפקודי כבד ובדיקות מעבדה קודמים להופעת הסימפטומים ולכן יש לעצור אותם קודם.
(סימנים מבשרים כוללים בעיות עיכול כמו הקאות, בחילות ושלשולים, סימני טרום שפעת ורגישות בהיפוכונדריום).
תרופות המעורבות בציטו כרום P450
|
אימונוסופרסיבים
|
Cyclosporine
|
|
אנטיביוטיות
|
Erythromycin
|
|
נוגדי אפילפסיה
|
Diphenylhydantoin , carbamazepine Phenobarbital,
|
|
סטרואידים
|
Ethinylestradiol
|
|
נוגדי דיכאון
|
Imipramine , Amitriptyline
|
|
קרדיווסקולרים
|
Nifedipine , Digoxin
|
|
כמותרפיה
|
Tamoxifen
|
|
Pro drugs כימותרפיה
|
cyclophosphamide, ifosfamide
|
|
נוגדי קרישה קומארינים
|
Coumadin
|
|
נוגדי רטרו-וירוס
|
Etraviri
|
|
אנטי היפרליפידמיה
|
Lipidor
|
|
אופיואידים
|
Morphine , codeine
|
שום
רכיבים סולפאטים אורגאניים בשום עוברים מטבוליזם ב CYP2E1 . לכן שום עלול להאריך את השפעת חומרי ההרדמה enflurane ו- halothane.
ליקוריץ'
חומרים פעילים של הליקוריץ' כמו ה glycyrrhizin עוברים מטבוליזה ב CYP3A4 ולכן עלולים לדכא פירוק של תרופות שונות.
תה ומזונות שונים
רכיבים בתה שחור וירוק יכולים לעשות upregulation ולכן לזרז מטבוליזם ופירוק רעלים.
צמחים ממשפחת המצליבים - Cruciferous כמו ברוקולי, כרוב, צנון וחרדל מעכבים חלק מאנזימי ה cytochrome P450 .
צמחים ממשפחת הסוככיים – Apiaceous כמו גזר, פטרוזיליה, סלרי ושומר מפחיתים פעילות P450 .
מזונות נוספים: תרד, בצל.
רגולציה של מטפלים
ברוב המקרים המתועדים עם הפרעות כבד לא תקינות באנגליה, המטפלים לא היו רשומים ב Register of Chinese Herbal Medicine= RCHM (למעט במקרה אחד שהיה רשום אך לא עקב אחר הקוד האתי של האיגוד). אין בזה להעיד על הכלל אך נראה שרמת הסיכון פוחתת כאשר למטפלים שנותנים פורמולות יש רקע והכשרה מסודרת.
נחוצה הכשרה מקיפה ומוסדרת למטפלים בצמחים ובעיקר רישום מוסדר על ידי איגוד שיגן הן על זכויות המטפל והן על זכויות המטופלים.
מקורות:
1 - Herbs and Foods that Alter Drug Metabolism
Narda G. Robinson, DO, DVM, MS. 2007
2 - Drug Metabol Drug Interact. 2004;20(4):195-217.
Food-drug interactions via human cytochrome P450 3A (CYP3A).
Department of Clinical Oncology, Saitama Medical School, Saitama, Japan.
3 - Hepatitis induced by traditional Chinese herbs; possible toxic components
J A Kane, S P Kane, S Jain
4 - Adverse Events Involving Certain Chinese Herbal Medicines and the Response of the Profession. By Richard Blackwell from The Journal of Chinese Medicine
5 - Role of cytochrome P450 in drug interactions
Department of Chemistry, University of Karachi, Karachi-75270, Pakistan
Nutrition & Metabolism 2008, 5:27 doi:10.1186/1743-7075-5-27
6 - In vitro red ginseng total saponins inhibit cytochrome P450 activity in rat liver
Ginseng, 2007. Narda G. Robinson, DO, DVM, MS..
מאמר הסוקר את הסיכונים והיתרונות האפשריים בשילוב בין תרופות לצמחים ומציג אסטרטגיה ברורה לבניית פורמולת צמחים במטופל המקבל טיפול תרופתי לאורך זמן.
למידע נוסף
חומר זה מוגש כשירות עי צוות ההדרכה של תמורות © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.