מבוא
הפרעת דחק פוסט טראומתית הינה הפרעת חרדה פסיכיאטרית, המתפתחת כתוצאה מחוויית אירוע טראומטי. הלוקים בהפרעה מגיבים בתחושה של פחד וחוסר אונים לחוויית האירוע הטראומתי. האירוע הטראומתי מוגדר על פי חווייתו הסובייקטיבית של האדם החווה אותו. תאונת דרכים קלה, פיגוע, אסון טבע וכו' יכולים להתפרש בחוויה טראומתית אצל אנשים שונים.
יחד עם זאת, גם כאשר אדם נוכח לאיום על חייו של מישהו אחר, ומספיק שרק שומע על כך, ניתן להגדיר חוויה זאת כאירוע טראומטי.לא חייב שהאירוע הטראומתי יהיה חד וקצר. לעיתים מדובר בפגיעה מתמשכת הנחוות כטראומה (כמו למשל פגיעה מינית וכו') או באירוע טראומתי שנמשך פרק זמן ארוך (מלחמה ארוכה הנחווית אצל חיילים כטראומה, דבר המכונה הלם קרב).
רק חודש לאחר האירוע הטראומטי ניתן לאבחן את ההפרעה. הסימפטומים של פוסט-טראומה הצצים תחילה לאחר האירוע יכולים להראות נורמאליים, או להתפרש כ"הפרעת דחק אקוטית". רק במידה והתופעות מתמשכות לתקופה של מעל חודש ימים, יינתן אבחון של PTSD. יחד עם זאת ייתכן שהסימפטומים יצוצו גם זמן רב לאחר האירוע.
אטיולוגיה
האטיולוגיה של PTSD אינה ידועה, אך כיוון שהלוקים בPTSD הם מיעוט ביחס לכלל האנשים שחוו אירוע טראומתי, מרבית החוקרים מאמינים כי נדרשת לכך נטייה מוקדמת. בעלי נטייה זו נוטים לסבול יותר מדיכאון , הפרעת חרדה או היסטוריה משפחתית של חרדה ונוירוטיות.
מנקודת מבט ביולוגית, מדובר בכישלון של הגוף לחזור למצב הפרה-טראומתי, המבדיל PTSD מתגובת פחד פשוט. בתגובת פחד נורמאלית ישנה התעוררות מיידית של המערכת הסימפתטית המפעילה את מנגנון "הלחם או ברח" הפועל על ידי הפרשה של מספר הורמונים (קורטיזול,ACTH, CRH ) המופרשים ממקומות שונים ומווסתים אחד את השני. ההורמונים מופרשים מבלוטת ההיפותלמוס, ההיפופיזה ומבלוטת יותרת הכליה ויוצרים ביניהם מעין "ציר" הנקרא (HPA (hypothalamic-pituitary-adrenal.
מחקרים אוששו שאצל מטופלים עם PTSD, רמות הקורטיזול נמוכות מהרגיל, במצבי דבר הנחשב ל"תשישות כלייתית" המעידה על פגיעה בבקרה ההורמונאלית בציר HPA.
כמו כן נמצאה הפרעה בוויסות של המערכת האדרנרגית האחראית על שחרור מבוקר של אדרנלין ונוראדרנלין, ובוויסות המערכת האופיואידית האחראית על שחרור אופיואידים המרגיעים את הגוף, ביניהם אנדורפינים.
סימפטומים
מתחלקים לשלוש קבוצות:
* חוויה חוזרת:
החולה חוזר ונזכר באירוע, חווה סיוטים, פלאשבקים, כמו כן הוא לחוץ מכל גירוי פנימי או חיצוני שמזכיר לו משהו שהתרחש באירוע. שיחזור דיסוציאטיבי של הטראומה.
* הימנעות:
הימנעות מזיכרון בטראומה, נמנע ממחשבות, לא מדבר על הטראומה, הימנעות ממקומות ופעילויות, איבוד זיכרון על פרטים שקרו, מאבד עניין בפעילויות מהנות, מתרחק מאנשים, מתנתק מעולמו הרגשי ומפתח דימוי של אדם לא נורמאלי.
* עוררות יתר:
אינסומניה, עצבנות, אובדן ריכוז, יתר דריכות, נטייה להתפרצויות וכד'.
שילוב זה של סימפטומים גורם לבעיית הסתגלות. יחד עם זאת המאבק להימנע מזיכרון יוצרת מועקה וקושי רב לנהל אורח חיים נורמאלי ולחזור לשגרת המשפחה, לעבודה ולמעגלים חברתיים.
אבחנה
האבחנה נעשית על ידי פסיכיאטר בראיון מול המטופל, על פי קריטריונים קבועים שהוגדרו ב-DSM-IV. נדרשת עדות של חלק מהסימפטומים מכל קבוצה למשך חודש ימים לפחות לאחר האירוע הטראומתי. עדות של לסימפטומים עד חודש ימים מיום האירוע מוגדרים 'הפרעת דחק חריפה' (Acute Stress Disorder).
לאחרונה נמצאה בדיקת דם המעידה על המצאות של PTSD על ידי חוקרים ישראלים מבית חולים רבקה זיו בצפת. הבדיקה מודדת את הערך של תא ספציפי בגוף, (גמא דלתא טי לימפוציטים) אשר רמתם מושפעת ממנגנוני סטרס שונים. לבדיקה ביולוגית חשיבות גדולה בשמירה על הבריאות הנפשית של אלה הנמצאים בסיכון גבוה ללקות בחוויה טראומתית, בדיקה זו תאפשר גילוי מוקדם וטיפול מהיר.
אבחנה מבדלת
בעוד שהסימפטומים של PTSD עשויים להראות דומים לאלו של הפרעות אחרות כגון הפרעות חרדה, הפרעת דחק חריפה, הפרעה אובססיבית כפייתית וכד', ישנם הבדלים ברורים. באופן כללי, הסימפטומים של הפרעת דחק חריפה, כאמור, מתרחשים עד ארבעה שבועות לאחר האירוע הטראומתי במידה והסימפטומים נמשכים מעבר לכך, האבחנה תשתנה לPTSD .
ב PTSD ובהפרעה אובססיבית כפייתית קיים סימפטום של מחשבות חוזרות פולשניות בלתי נשלטות, סוג המחשבות מסייע להבדיל בין ההפרעות. מחשבות המיוחסות להפרעה אובססיבית כפייתית בדרך כלל לא מתייחסות לאירוע טראומתי, עם זאת ב PTSD המחשבות תמיד מיוחסות לאירוע טראומתי.
תסמיני PTSD יכולים להראות דומים לסימני הפרעת הסתגלות, אלא שהדחק בהפרעת הסתגלות מופיע עקב אירועים נורמאליים בניגוד לPTSD אשר המצבים המלחיצים מזכירים טראומה.
אפידמיולוגיה
שכיחות התסמונת לזמן חיים באוכלוסייה הכללית הוא 8%, כאשר שכיחות ההפרעה גבוהה יותר בנשים. אך יחד עם זאת, רמת השכיחות משתנה ממקום למקום בהתאם למצבו הביטחוני, רמת הפשיעה וגורמים נוספים העלולים להוביל לחוויה של אירוע טראומתי. כמו כן רמת השכיחות משתנה בזמנים שונים (זמן מלחמה, טרוריזם, אסונות טבע, שינויים במצבים כלכליים המובילים לעליה ברמת הפשיעה וכו').
ניתן לראות הבדלים במחקרים שונים שנערכו בארה"ב, אחד ע"י ה (U.S. National Co-morbidity Survey Replication) NCS-R שנעשה בין השנים 2001-2003, ומצא ש6.8% מהאוכלוסייה הכללית סובלת מההפרעה, (3.8% מהגברים ו9.7% מהנשים), ולעומתו מחקר אחר שנעשה בארה"ב לאחר מלחמת וייאטנם (1986-1988),בקרב יוצאי מלחמת וייטנאם הראה ש30.9% מהגברים ו26.7% מהנשים לוקים בהפרעה.
גם בישראל הנתונים מגוונים, כאשר 28.4% מהאוכלוסייה הבוגרת בעיר שדרות לוקים בהפרעה לעומת 5.2% באופקים (נט"ל, 2008).
חשוב לציין ש88.3% מהלוקים ו79% מהלוקות נוטים לפתח תחלואה פסיכיאטרית נלווית מסוג כל שהוא כגון דיכאון מאג'ורי, התקפי פאניקה, מחלה דו קוטבית, תסמונת טורדנית כפייתית, דיסוציאטיביות, הפרעות אישיות, פסיכוזה ושימוש באלכוהול ובחומרים ממכרים.
בין גורמי הסיכון להופעת ההפרעה נמצאים היסטוריה משפחתית להפרעות נפשיות, הפרעות אישיות שקדמו לטראומה.
טיפול
הטיפול המערבי ב PTSD נועד בכדי להקל על הסימפטומים ומטרתו לעזור לחולה להתמודד עם הטראומה שחווה. בטיפול הפסיכולוגי קוגניטיבי המטופל למעשה מתמודד מול הטראומה, מול הרגשות והתחושות שעלו בזמן שהאירוע הטראומתי קרה. מטרת הטיפול היא להביא לידי ביטוי את הרגשות שחווה המטופל ולהחזיר את השליטה לחייו.
סוגי טיפול:
1. טיפול קוגניטיבי התנהגותי ממוקד בטראומה - סוג טיפול המחזיר את המטופל לחוויית הטראומה בכדי לעצב מחדש את התייחסותו לאירוע שחווה.
2. טיפול משפחתי - מאחר וPTSD משפיע על החולה ויחד עם זאת על קרוביו, טיפול משפחתי יביא להבנה טובה יותר וליצירת סביבה תומכת. הטיפול מתמקד בשיפור התקשורת המשפחתית ובעבודה על בעיות במערכות יחסים.
3. טיפול תרופתי - הטיפול התרופתי יעיל במצבים המערבים הפרעות נפשיות משניות. התרופות השכיחות ביותר הן מסוג אנטי-דיכאוניות כגון 'פרוזאק' ו'זולופט'. חשוב לציין שהתרופות מקלות ותורמות לתהליך ההחלמה אך אינן פוטרות את הגורם.
4. EMDR - Eye Movement Desensitization And Reprocessing טיפול העובד על המוח על ידי תנועת עיניים ימינה-שמאלה, דבר היוצר אפקט המונע מהמח "לקפוא" ומאלץ אותו לעבד מידע תקוע ולהעלות אותו בשלבי התודעה. כך ניתן לשחזר את הטראומה ולעבד אותה בזיכרון בצורה נכונה המאפשרת התמודדות.
5.קבוצות תמיכה.
הגישה ברפואה הסינית:
על פי הרפואה הסינית, סימפטומים הקשורים ל PTSD הם פלפיטציות והאצת קצב לב, פחדים,רגזנות, אירטביליות וחרדה.
פלפיטציות והאצת קצב לב בדרך כלל מיוחסים לחסר דם אך גם לליחה ואש. פחד ובהלה הם 2 מתוך 7 הרגשות, וכאשר נמצאים בעודף גורמים לפתולוגיה. הם מיוחסים לכבד ולכליות.
רגזנות ואירטביליות כמו כן מיוחסים גם הם לכבד ומלווים לרוב באי-נוחות של החזה ובתזזיתיות של הגפיים (restless leg). רגזנות ואירטביליות יכולים להופיע בסינדרומים של עודף ושל חסר, בקור וחום.
המחלות הסיניות הגורמות לPTSD כוללות פגיעה של 7 הרגשות, חולשת ג'ינג, PTSD מאופיין בפגיעה חוזרת של 7 הרגשות, אשר בשלב מסוים פוגעת בצ'י הכללי בדרכים שונות. האיברים המושפעים ביותר הם הלב, הכבד והטחול, 3 איברים המשחקים חלק אינטגראלי משמעותי בוויסות רגשות. הלב מאחסן את השן. כאשר הזרימה החופשית של הצ'י והדם נפגעת על ידי חום, חסר דם, סטאזיס של דם או ליחה, הלב אינו מוזן כראוי ומתקיימת הפרעה בשן. עודף פחד יכול להשפיע על הכליות ולהוביל להיחלשותן. חסר ביין של הכליות יוביל להיפראקטיביות ולעודף יאנג מדומה אשר במהרה יפריע ללב ו\או לכבד ולהפרעה בשן. בדומה, אם יאנג הכליות ייחלש, נראה כשלון בחימום הטחול והטחול ייחלש וייכשל בתפקידו להתמיר ולהוביל נוזלים וחומרים, דבר שיוביל להיווצרות לחות וליחה מה שיתבטא בעודף דאגה.
רבות הן הסיבות מהן הטחול עלול להיחלש, ביניהן נטייה לדאגנות או תזונה לקויה, אשר לעיתים נלווים ל PTSD.
בהלנות יתרה מובילה לחסימה של צ'י הכבד ואפוא לאי-וויסות רגשות. כאשר ישנה תקיעות בכבד במהרה מובילה לחום או לאש. מצב זה מוביל לעיתים קרובות לפלישתו של הכבד לטחול, זהו גורם נוסף להיחלשותו של הטחול. אש הכבד עלולה לעלות למעלה ולהפריע לשלוות הלב. כמו כן אש הכבד תייבש את נוזלי הגוף, דבר העלול להפוך לחות לליחה אשר זו עלילה לעלות מעלה ולחסום את פתחי הלב.
פגיעה מתמשכת שכזו על ידי 7 הרגשות תוביל לבסוף לחסר דם, סטאזיס של דם, וליחה, כל אלה יכולים ליצור את החרדות המופיעות ב PTSD. אם הדם תקוע או חסר, תחסר הזנה ללב.
פגיעה מתמשכת על ידי 7 הרגשות תשפיעה על כל המערכות ולבסוף הפגיעה תגיע לכליות ותרוקן את התמצית.
סינדרומים:
1. חום וליחה בכיס מרה
מתרחש כאשר חסימה בצ'י הכבד מייצרת חום המגיעה לכיס המרה והופך לחות לליחה. ליחה זו עולה מעלה ומתחממת ומפריעה ללב ולשן.
א. סימפטומים: בהלה, פלפיטציות, חוסר מנוחה, אינסומניה, מתח, מלאות בחזה, קושי בקבלת החלטות, כאב בצידי הצלעות, נטייה להוציא אנחות, טעם מר בפה, ייתכנו הקאות, לשון אדומה עם חיפוי צהוב ודופק מהיר ומתגלגל.
ב. עקרון טיפולי: ניקוי חום, התמרת ליחה, הרגעת כבד\כיס מרה, הרגעת השן.
ג. נקודות: GB43 + Liv2 בכדי לנקות חום והרגעת צ'י, Pc6 בכדי לפתוח את החזה ולהרגיע את השן, GB24 מתמירה לחות חמה,Pc5 לליחה בפתחי הלב.
2. חולשת צ'י בלב ובטחול עם סטאזיס של דם
מצב הנגרם בעיקר עקב חולשת צ'י בלב המוביל לסטאזיס של דם המקשה על הזנת הגוף. דבר הגורם להאצה בקצב הלב, קוצר נשימה. כאשר ישנו חוסר דם בלב, תיווצר הפרעה לשן. כמו כן אם תהיה הפרעה של צ'י החזה, תהיה תחושה לא נוחה בחזה.
א. סימפטומים: פחדים, מתח, אי-שקט, קוצר נשימה, פלפיטציות, אי-נוחות בחזה, אינסומניה, עודף חלומות, לשון חיוורת\כהה דקה, דופק חלש ולא סדיר.
ב. עקרון טיפולי: חיזוק צ'י, הזנת הלב,הנעת דם ופתיחת חסימות של צ'י.
ג. נקודות: LI4+Liv3 לפתיחת חסימות, Pc6 לפתיחה של החזה והרגעת השן, St36 לחיזוק צ'י, UB17 מיטיבה עם הדם, Ht7 להזנת הלב, GB20 להורדת צ'י מעטה.
3. סטאזיס של דם בלב
נגרם על ידי הפרעה בזרימת הצ'י על ידי 7 הרגשות, המובילה לחסימה בזרימתו ולסטאזיס של דם, דבר שלאורך זמן יגרום להזנה לקויה של הלב והשן התבטאו בחרדה.
א. סימפטומים: דאגה וחרדה, זיכרון לקוי, אירטביליות, אינסומניה, רגזנות, פלפיטציות חמורות, פחד ונטייה להיבהל, גיהוקים, עיגולים ירוקים מתחת לעיניים, עור כהה, לשון אדומה עם וורידים גדושים, דופק דק, קטוע או עמוק.
ב. עקרון טיפולי: וויסות צ'י ודם, הרגעת השן.
ג. נקודות: Liv3+LI4 להנעת צ'י, SP10 להנעת דם,Pc6+Ht7 הרגעת השן ופתיחת החזה.
4. חסר צ'י ודם בלב עם חסר צ'י בטחול
א.סימפטומים: דאגה וחרדה, פלפיטציות בבהלה, אינסומניה, לאות, זיכרון לקוי, יציאות רכות, תאבון ירוד,גפיים קרות, גוון חיוור, לשון חיוורת עם סימני שיניים וחיפוי דק לבן, דופק דק וחלש.
ב.עקרון טיפולי: חיזוק טחול ולב, תמיכה בלב והרגעת נפש.
ג.נקודות: UB14,15,17,20 להזנת הדם והרגעת השן, וחיזוק הטחול, St36 לחיזוק צ'י, Pc6 להרגעת נפש.
5.דיסהרמוניה בין הלב לכליות
מתרחש כאשר קיימת חולשה של יין הכליות המתקשה להחזיק יאנג, דבר המוביל לעליית יאנג והפרעה לנפש וללב. מתבטא בחום למעלה וקור למעטה, כאבי גב תחתון וברכיים, השתנה מרובה. האש המדומה מובילה לפחדים ואירטביליות במקביל לסימני חסר יין.
א. סימפטומים: פחדים, אי-שקט, סחרחורות, אינסומניה, טיניטוס, פלפיטציות, הזעות לילה, חום בחמש הכפות, סומק מלארי, השתנת לילה, כאבי ברכיים וגב תחתון, לשון אדומה יבשה, דופק דק ומהיר.
ב. עקרון טיפולי: הזנת יין, ניקוי חום מדומה, הרגעת נפש.
ג. נקודות: Kid3 להזנת כליות, Kid7 לניקוי חום מדומה ולהרגעת הזעה, Pc5 הרגעת לב ונפש, GV20 בכדי להוריד צ'י והרגעת נפש, YINTANG להרגעת נפש, Ht7 וויסות הלב.
6. חסר דם בלב ובכבד
א. סימפטומים: פלפיטציות, פחדים, חלומות מפוזרים, אינסומניה, אמנזיה, סחרחורות, רעידות של הידיים והרגליים, אגיטציית בעיניים, גוון חיוור, לשון חיוורת, דופק חלש
ב. עקרון טיפולי, להזין דם ולהרגיע את הנפש
ג. נקודות: UB17 להזנת דם, Ht7 ו-UB15 בכדי להזין את הלב ולהרגיע את השן, Kid3 מזינה כליות, UB20 בכדי להזין את הטחול ולתמוך בייצור הדם.
הצגת מקרה – PTSD ומצב קטטוני לסירוגין
ל' , בת 23 .
בעקבות עקב טיל שנחת ליד ביתה, בדרום הארץ, ב 2006 עברה תגובה פוסט טראומטית.
מאז נמצאת במצב קטטוני לסירוגין, חומרתו עולה ויורדת בגלים.
מגיבה מאד לאט לסביבתה. אינה מבצעת פעולות בסיסיות ללא ליווי כגון אכילה, הליכה לשירותים, קילוח.
יצוין כי לפני האירוע הטראומתי הייתה שמחה וספורטיבית.
האירוע הטראומתי היה טריגר להתפתחות של מצב פסיכוטי המתבטא בקטטוניה.
פירוט:
עוויתות שרירים, רעידות תוך כדי נשימה.
ישנה טוב, נרדמת בקלות לרוב, לעיתים יש קושי עקב קולות ששומעת ואנשים שרואה.
מאז האירוע עלתה במשקל ונכבתה.
כמו כן מדווחת על קור תמידי בידיים.
הגיעה למחלקה כדי לקבל טיפולי ECT (נזעי חשמל) פעמיים בשבוע. למשך 6 שבועות.
הערה לגבי התשאול: היה קושי בתשאול עקב תגובות איטיות מאד. על כל שאלה ששאלתי לקח לה בין 15 ל-20 שניות להשיב. לעיתים נאלצתי לשאול את השאלה מספר פעמים.
אבחנה ברפואה הסינית
לשון - קצרה דקה בעלת קצה אדום וחריץ מרכזי המגיע עד אזור ה Lu.
עודף: נוזלים, חוסר: צ'י , דם, שן, מרדיאנים: SP , Ht , סינדרומים: ליחה המפריעה ללב ולשן, חסר צ'י / דם בלב, עודף לחות בטחול.
תקציר טיפולים
טיפול 1
במהלך הטיפול רעדה מסיבה לא ברורה, אולי היה קר. נהנתה מהטיפול וחייכה. העבודה נעשתה בדגש על מרידיאן הלב והטחול עם סיום ב- Yin Tang.
טיפול 2
השבוע עברה טיפול ECT ראשון. מדווחת על שיפור במצב רוח. נצפה שיפור בתגובות ובתקשורת. במהלך ההתחברות החלה לחייך. נעשתה עבודה בדגש על מרידיאן הלב והטחול. קיים קושי לשחרר רגליים.
טיפול 3
מדווחת על שיפור במצב רוח, לשון: נוסף חיפוי צהבהב. הטיפול התמקד בעבודה על שחרור גפיים, הנעה וחיזוק, מרדיאנים SP Ht ונקודות Ht3\7 SP6, Yin Tang . המטופלת אפשרה גישה וטיפול בטן מלא.
טיפול 4
תגובות המטופלת ממשיכות להשתפר, מהירות יותר, מצב רוח טוב. לשון ללא שינוי. המשך עבודה בדגש על מרידיאן הלב ועבודה על מרידיאן הראות. בוצע טיפול חזה.
טיפול 5
המשך ברוטינה. דיווחה שיותר ערנית ויש שיפור במצב רוח. הקור בידיים עדיין קיים. לשון וורודה, דקה, קצרה עם חריץ מרכזי, סאב אינו גדוש וטיפ אדמדם. המשך עבודה על חיזוק מרידיאן הלב והראות. נעשה טיפול חזה. במהלך הטיפול שוחחנו בצורה כמעט שוטפת. המטופלת סיפרה לי על מחלתה, על כך שרואה דברים ושומעת קולות ומתביישת בזה ושאף אחד לא יודע.
טיפול 6
מצב רוח ממשיך בשיפור. ממשיכה לקבל טיפולי ה ECT. הצוות המטפל מדווח על שיפור ניכר במצב הרוח עד כדי חשש להתפתחות מאניה. הטיפול התמקד בהרגעה. עבודה על מרידיאן הלב והפריקארד.
שוחררה בתום סיום טיפולי ה ECT.
סיכום
הטיפול ב-ל' היה מעניין ומאתגר, לעיתים גם מרגש. תקשורת מילולית מוגבלת מאד לא אפשרה קביעת אבחנה ברורה, מה שחייב אותי לחדד את התבוננותי בה, בגופה ובהתנהלותה במחלקה. כמו כן, הטיפול לווה בשיחות והתייעצות עם צוות המחלקה. חלק מהמידע התבסס על אבחנה פיזיקאלית שכללה אבחנה על פי גב, על פי בטן ועל פי לשון. לעיתים, בהתאם למצבה הנוכחי, אפילו כללה תשאול קצר וממוקד.
עקב תגובותיה האיטיות נדרשתי לחכות לתשובות בסבלנות, גם כאשר ביררתי אם נקודה בה אני לוחץ רגישה, איך הטיפול מרגיש וכל שאלה מסוג אחר. במהלך הטיפולים השתפרה התקשורת ושיחתנו נפתחה. מטיפול לטיפול הגיעה מחויכת יותר ודברנית יותר, נראה היה שהתקשורת והאמון בינינו מתבססים. לעיתים נפגשתי עם הוריה במסדרון ושמחתי לשמוע כמה היא מדברת על הטיפולים ומצפה להם.
לסיכום, מצבה של ל' השתפר משמעותית בשבע השבועות בהם טופלה במחלקה. אין לדעת עד כמה השיאצו תרם לתהליך הרפואי, אך ידוע לי כמה חיכתה לפגישות שלנו ושאלו תרמו ביצירת תחושת רוגע, נעימות ושיפור הביטחון אשר ליוו אותה בתהליך השיקומי.
מנחים: ד"ר ניר עמיר וגלעד פסל
חומר זה מוגש כשירות ע"י אתר תמורות.
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים
ולידע כללי בלבד. © Tmurot